证明事项告知承诺书

（伤残等级评定）

一、申请人基本信息

姓名 (名称）：

联 系 方 式：

证 件 类 型：

证 件 编 号：

二、行政机关告知

（一）政务服务事项名称

伤残等级评定。

（二）证明事项（证明材料）内容

居民户口簿、退役军人证、人民警察证。

（三）证明事项设定依据

《伤残抚恤管理办法》（退役军人事务部令第1号）第七条第一款：“申请人申请评定残疾等级，应当提供以下真实确切材料：书面申请，身份证或者居民户口簿复印件，退役军人证(退役军人登记表）、人民警察证等证件复印件，本人近期二寸免冠彩色照片。”

（四）告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

（五）承诺方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。本证明事项必须由申请人作出承诺，不可代为承诺。

（六）承诺效力

申请人书面承诺具备与证明材料同等效力。

（七）不实承诺责任

对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法依规处理。《伤残抚恤管理办法》（退役军人事务部令第1号）第二十七条：“有下列行为之一的，由县级人民政府退役军人事务部门给予警告，停止其享受的抚恤、优待，追回非法所得；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）伪造残情的；（二）冒领抚恤金的；（三）骗取医药费等费用的；（四）出具假证明，伪造证件、印章骗取抚恤金和相关待遇的。”

三、申请人承诺

申请人现承诺持有以下符合要求和有关规定的材料(在口里勾选）：

口1.居民户口簿

口2.退役军人证

口3.人民警察证

本人已认真阅知并准确理解行政机关告知的全部内容，并对承诺内容的真实性、准确性负责。本人无未经信用修复的不良信用记录，未曾作出过虚假承诺。以上所作承诺均为申请人的真实意思表示，申请人愿意承担由于本人不实承诺、违反承诺所产生的一切法律后果。

承诺人（签名/盖公章）： 行政机关(公章）：

年 月 日 年 月 日