昌宁县医疗保障局2022年医疗服务和保障能力提升补助项目支出绩效自评报告

根据《昌宁县财政局关于2022年部门整体支出和项目支出绩效自评及财政绩效评价有关事项的通知》(昌财发〔2023〕29号)文件要求，结合我局实际，现将2022年我局医疗服务和保障能力专项补助资金使用情况报告如下：

一、资金管理使用基本情况

（一）项目总体情况

我局2022年下达中央补助资金68万元，年度内支出29.36万元，该项资金全部用于提升综合监管、宣传引导、经办服务、信息化建设等医疗保障服务能力。

（二）数量指标完成情况。医保规范性文件和政策措施的合法性审查、公平竞争审查覆盖率100%，医保信息系统验收合格率和医保信息系统正常运行率均达90%，医保信息系统重大安全事件响应时间小于60分钟，医保信息系统运行维护响应时间小于30分钟，统筹地区飞行检查覆盖率100%。

（三）质量指标完成情况。医保法治建设能力、基金预警和

风险防控能力、医保标准化水平、医保经办服务能力、医保综合监管能力、跨省异地住院费用直接结算率均较上年度均提均有提高，严格按照上级要求落实执行医药价格和医药招标采购政策。

（四）自评分：100分。

二、主要做法及成效

（一）全力加强监管，筑牢基金安全防线。一是强化条例宣传。深入开展“织密基金监管网、共筑医保防护线”集中宣传月活动，在各定点医疗机构LED显示屏滚动播放《条例》及“打击欺诈骗保”宣传片165次，播放宣传标语195条次，发放医保政策宣传折页4500余份，张贴宣传海报300余张。二是强化运行分析。年内召开医保基金运行分析会议2次，通过评价医保基金运行整体绩效，及时化解医保基金运行过程中存在的问题。三是强化专项整治。加强日常稽查、疑点核查、专项检查，建立引入第三方机构参与基金监管工作机制。截至12月，共检查定点医药机构275家，实现两定机构现场检查全覆盖，出具《医疗保险监督意见书》12份，现场反馈问题102个，医保基金风险防控、监管效能进一步加强。

（二）优化医保经办服务，医保惠民不断取得新进展。一是规范执行医疗保障经办服务事项服务路径和服务标准，通过简化办理流程、电话办理、邮寄、传真办理等多种方式，做实医保公共服务事项“不见面”办理。截至12月份，共审核城镇职工零星报销375人次，复审城乡居民零星845人次。二是做实异地就医直接结算。开通跨省慢病门诊结算试点医院1家（县中医医院）、省内普通门诊结算定点医疗机构18家，跨省异地住院结算定点医疗机构10家。启动高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算，截至12月，共办理异地就医备案审批738人次，其中通过网上经办系统及APP办理141人次。三是抓实信息化建设，提升医保服务效能。大力推行医保电子凭证推广及结算应用，截止12月，全县激活医保电子凭证凭证271360人，激活率为79.84%；两定机构结算率21.9%。指导、督促、协调两定机构按照国家医保移动支付技术规范，及时完成新接口改造、测试及接入工作。8月1日起，在全县范围内试点启用“云南省医保公共服务平台系统”，提升全县医疗保障服务能力和水平，截至12月份，全县注册单位网厅132家，共办理参保人员参保登记、参保信息变更登记、参保关系转移接续、县内参保群众异地就医备案36个政务服务事项共3100余人次，实现“让数据多跑腿，让群众少跑路”的医疗保障经办服务模式。

三、存在问题

（一）医保政策宣传实效性不够，居民参保积极性和主动性不高。医保基本政策公布和更新不够全面及时，解读信息少，导致参保人员对现行医保的参保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途等都存在了解不深、认识不充分的情况，部分群众还存有一些误解。如群众对医保缴费费用每年上涨存在抵触情绪。

（二）基金监管难度较大，监管服务能力相对薄弱。两定机构从业人员对医疗保障政策法规认识不足，放宽入院标准，过度检查、过度用药、过度治疗等诈骗医保资金行为依然存在，基金浪费和跑冒滴漏等现象时有发生。少数医药机构将医、患双方利益捆绑在一起，在利益驱动下骗取、套取医保基金时有发生，监管查证事实十分困难。国家医保信息平台上线后，出于数据保密要求，各定点医疗机构医保数据全部归集到省级，县级难以获取各定点医疗机构医保结算数据，基金监管采取的手段仍限于手工查阅病历、群众举报等，同时，经办机构人员力量不足，制约了基金监管作用有效发挥，技术手段严重滞后当前医保事业发展需求。

（三）基金监管证据锁定及问题定性困难。

对于过度检查、过度治疗等违规问题取证及定性较为复杂，难以对相关问题进一步进行核实。

四、有关建议

2023年，我局在市医保局的坚强领导下，按照县委、县政府工作部署，围绕年初设定的工作目标，不断强化宣传引导，强化医保政策宣传力度，提升综合监管能力；深入推进医保支付方式改革，抓好完善待遇保障；优化医保经办服务，加快推进医保信息化和人才队伍建设；扎实推进医疗服务价格、药品耗材集中采购等重大改革事项，努力开创我县医疗保障事业新篇章。

附：昌宁县医疗保障局2022年度项目支出绩效自评表