昌宁县医疗保障局2023年工作总结暨2024年工作计划

2023年，昌宁县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导和市医疗保障局的关心支持下，始终坚持以人民为中心，深入贯彻落实国家、省、市重大决策部署，紧紧围绕“规范年”主题，真抓实干、砥砺奋进，强监管、惠民生，狠抓责任落实，各项工作稳步推进。现将2023年工作开展情况报告如下：

一、基本情况

（一）参保情况。2023年昌宁县医疗保险参保338697人，较去年同期增长-0.45%，其中：职工参保21333人，较去年同期增长11.73%；城乡居民参保317364，较去年同期增长-1.43%，完成市级下达337563人任务的100.34%，基本医疗保险参保率95.43%。截至12月，我县农村低收入人口115592人，实参加本地城乡居民基本医疗保险112269人，本地职工421人，异地居民777人，异地职工2021人，参军8人；因特殊原因未纳入医疗保障制度覆盖人数96人，其中失联2人，新识别纳入94人，参保率99.92%。9月1日，昌宁县税务征缴系统正式开通，2024年医保集中征缴全面启动，截至12月，昌宁县2024年城乡居民医保参保309888人，农村低收入人口参保114813人。

（二）基金运行情况。2023年医疗保险预算收入49542.50万元，截至12月，实际收入48532.72万元。（1）城镇职工医疗保险：2023年预算收入13907万元，其中：基本医疗保险9537万元（其中：生育保险基金收入293.62万元），大病保险670万元，公务员补助3700万元。截至12月，实际到位15330.92万元；其中：基本医疗保险收入11217.44万元，完成当年预算117.62%，公务员补助收入3407.44万元，完成当年预算92.09%；大病保险收入706.04万元，完成当年预算105.38%。统筹支付3994.76万元，较上年同期增长16.23%；大病支付424.26万元,职工个人账户支出6563万元（定点药店个人账户支付4509.44万元、定点医疗机构个人账户支出2053.55万元），较上年同期增长-10.9%。生育津贴支出413.36万元，生育医疗费用支出79.41万元。（2）城乡居民医疗保险：2023年预算收入31567万元，截至12月，收入31142.69万元，完成当年预算98.66%，较去年同期增长-6.5%。统筹支付26046.06万元，较去年同期增长9.4%；大病支付2285.32万元，较去年同期增长1.39%。（3）离休干部：2023年预算收入18.5万元，实际到位15万元，利息收人4.11万元。离休干部在保山市内定点医疗机构统筹基金支付19.77万元。（4）医疗救助：2023年预算收入4050.00万元，截至12月，实际到位2040.00万元，医疗求助合计支出3688.75万元，其中资助参保88982人次，支出1116.14万元；住院救助20534人次，支出2432.74万元；门诊救助33468人次，支出139.87万元。

二、工作开展情况

（一）党建引领强化医保队伍建设。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神和习近平总书记考察云南重要讲话精神及习近平总书记对医疗保障工作的重要指示、批示精神，全面贯彻落实新时代党的建设总要求和新时代党的组织路线，严格落实管党治党主体责任，认真抓好“两个责任”的落实。一是全面落实党风廉政建设责任制。组织干部职工结合岗位职责，重点从基本医疗保险待遇支付、医疗救助、门诊共济、支付方式改革制度机制等方面剖析廉政风险点，签订党风廉政建设责任书，健全廉政风险防控机制。组织召开党风廉政专题会2次，政治生态分析研判1次，传达学习上级关于党风廉政建设和反腐败工作的会议及文件精神8次，通过通报违纪违法案例、集体观看警示教育片，不断强化全体干部职工底线思维，筑牢廉政防线。二是抓实党建工作。将“三会一课”“主题党日”活动与医保中心工作有机结合，丰富活动载体，组织党员上街下乡开展以宣传医保政策、基金安全、爱老敬老、慰问留守儿童等为主题的“主题党日”活动，截至12月，开展多形式的主题党活动12次。制定班子“重大民生实事计划”3件，“为民服务清单”3件，党员干部“为民办事清单”26件。结合医保工作实际，制定“书记领航”项目，与联合村结对共建柑橘带动旅游产业发展，与天和医院、文昌社区打造健康咨询、医保政策咨询和宣传等集于一身的多功能“健康小屋”，进一步满足广大居民群众医疗保障需求，真正打通服务居民的“最后一百米”。7月，成功完成“模范机关”创建工作，通过人社局先进党支部帮带，扎实开展“扩先提中治软”行动，力争在年底达到先进。三是学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想“走深走实”。把学习习近平新时代中国特色社会主义思想作为主题主线，通过干部职工会议、“三会一课”等，扎实推进学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，跟进学习习近平总书记最新重要讲话、指示批示精神，不断增强“四个意识”、坚定“四个自信”。目前，结合理论学习中心组、主题党日开展集中学习4次；检视问题2个，制定整改措施5条；开列为民办事清单3件，已完成2件。四是构建医保领域意识形态工作新格局。健全完善党组统一领导、齐抓共管、各股室中心积极配合，共同提高意识形态工作的新格局，扎实开展意识形态领域风险隐患排查，确保问题得到合理解决。截止12，专题研究部署意识形态工作2次，意识形态分析研判10次，开展党组理论学习中心组学习12次。

（二）持续做好巩固脱贫攻坚成果，推进乡村振兴。一是落实医疗保障政策待遇。认真落实基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障防线，发挥防返贫机制综合保障作用，截至12月，农村低收入人口普通门诊就诊52.39万人次，医疗总费用1928.98万元，基本医疗支付874.88万元。特慢病门诊就诊39293人次，医疗总费用2098.57万元，报销1937.85万元。住院21361人次，医疗总费用11089.59万元，基本医疗支付6559.51万元，大病支付715.55万元，医疗救助1955.12万元，政策范围内报销比例91.96%。二是做好动态监测管理。主动做好部门主动预警，2023年推送农村低收入人口医疗费用个人自付大于8050元261人，推送2023年城乡居民医疗费用个人负担超8050元2307人。三是做好农村低收入人口标识工作。联合乡村振兴局、民政局印发《关于进一步落实农村低收入人口医疗保障的通知》，实行属地管理，进一步做好农村低收入人口应保尽保工作，并根据各农村低收入人口动态调整情况及时做好标识工作。缩小认定到标识的时间差，确保足额兑现医疗救助待遇。

（三）深化重点领域改革，不断提升医疗保障水平。

一是全力推动职工门诊共济政策落实落地。共培训8场次，1000余人，发放各类医保宣传材料近1500余份。针对存在问题及时请示汇报，协调解决存在问题，确保问题化解在基层。全县共济待遇17274人次，共济账户支出279.03万元。二是稳步推进DRG支付方式改革。按照《保山市DRG 支付方式改革三年行动计划实施方案》要求，督促定点医疗机构做好医保标准编码落地，医保结算清单规范上传等工作，我县县人民医院、县中医医院、天和医院、柯街中心卫生院、卡斯中心卫生院、勐统中心卫生院、耈街中心卫生院为我县首批开展付费的医院，2023 年11月开始拨付2023年10月DRG支付结算费用。三是完成综合柜员制改革。通过实地参观、经验借鉴、岗位及职责调整完成综合柜员制窗口改造工作，设置综合服务窗口4个、配备自助服务区、等候休息区等。四是全面落实医疗救助市级统筹。2023年1月31日，强化部门联动，明确主动预警、数据交换工作时限内容，确保不因数据交换不及时造成的待遇落实滞后问题。五是常态化制度化开展药品医用耗材集中带量采购。年内累计采购金额2121万元，配送金额1934万元，入库金额917万元，完成承诺采购量的126%。六是常规开展医疗服务价格监管工作，配合市级做好2023年医疗服务价格调整基础统计与测算，通过基础统计测算，风险评估，专家论证，年内完成医疗服务价格调整1次，调整医疗服务价格项目共505项，其中上调455项；下调50项。

（四）强化基金监管，着力维护医保基金安全。

一是开展基金监管安全规范年专项行动。聚焦基金安全，实施“五个专项检查”，聚焦管理规范，强化工作措施，依法健全医疗保障基金监管制度体系和执法体系，不断完善规范基金监管制度，规范基金监管行为，提升管理水平，为实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化奠定坚实基础，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保或挪用贪占医疗保障基金的违法行为，坚决守住医保基金安全底线。二是抓实宣传月活动。4月26日，开展“安全规范用基金 守好人民看病钱”医保基金监管集中宣传月活动，共发放基金监管宣传海报400份，宣传单400份，《医疗保障基金使用监督管理条例》折页2000份，《医疗保障基金使用监督管理条例》问答手册2000本。三是抓实监督检查。截至12月，现场检查定点医药机构285家，实现定点医药机构全覆盖。处理定点医药机构139家，其中：行政处罚并曝光2家，移交纪检监察机关6家，拒付或追回医保资金137家（含约谈44家），共计拒付、追回及罚款医保资金270.96万元。四是抓实常态化医保报销费用核查处理。以广泛宣传医保政策法律法规为抓手，依托意外伤害调查核实、公检法部门联动，营造人人参与的打击欺诈骗保浓厚氛围。2023年，4名参保人员主动到医保局清退违规报销基本医保资金2.67万元、医疗救助0.24万元、大病0.38万元。五是扎实开展医药领域腐败问题集中整治工作。年内对关键岗位关键少数谈心谈话两次，整治推进会议4次，截至目前医保系统没有发现及查处医药腐败问题；六是县级第三方专项检查力争实现全覆盖。通过购买服务的方式，聘请第三方对6家定点医药机构开展专项检查，申诉、处理稳步推进。

（六）稳抓信息化建设，便民作用有效发挥。

一是持续加大医保电子凭证及移动支付推广应用。截至12月，全县激活医保电子凭证294840人，激活率为86.75%；县内所有4家二级医疗机构开通移动支付，进一步推进信息化建设。移动支付结算15103人次，结算率5.44%。二是大力推动医保公共服务网厅、国家医保服务平台、云南医保小程序等线上医保经办服务推广。开展线上线下培训4期次，昌宁县参保单位成功注册网厅184家，单位网上办理事项296次，个人线上办理4543次。真正实现“让数据多跑腿，让群众少跑路”的医疗保障经办服务模式，做实医保公共服务事项“不见面”办理。三是积极推进医保刷脸支付。以全面提升群众就医结算体验感为宗旨，在县域内全力推进医保刷脸支付，截止目前，我县18家定点医疗机构实现刷脸结算15家。为群众看病就医开辟了一条安全、便捷、稳定、高效的医保结算新模式。四是做实异地就医直接结算。严格执行异地就医有关规定，推行“承诺制”备案流程，推行异地就医备案“零跑腿”“不见面”等线上服务。截至12月，共办理异地就医备案审批2554人次，其中通过网上经办系统及APP办理964人次。五是积极推进医保经办服务下沉至村社区、延伸至银行。目前，确定田园镇、龙泉社区为经办下沉工作试点，龙泉社区卫生所、柯街农村商业银行、建设银行昌宁支行为延伸办工作试点，办理医保经办业务。六是全面落实“新生儿一件事一次办”，县内所有4家二级医疗机构均已实现新生儿在医院“出生即参保”，截至12月，办理新生儿“出生即参保”55人。

（六）全力服务中心大局，各项工作稳步推进。一是精准施策做好疫情防控。严格落实“乙类乙管”医保政策，1月8日至3月31日，全县门诊就诊2279人次，报销费用10.23万元。住院41人次，报销总费用12.96万元。截至12月，全县新冠病毒疫苗累计注射17342人次，医保基金支付疫苗成本费用27.04万元，支付疫苗注射费13.87万元。二是宽准入严监管，抓实“两定”管理。县医保严格落实“放管服”改革，2023年，新增定点医药机构5家。在2023年度“两定”机构医保服务协议签订会议上，与279家医药机构签订医保服务协议，通报上一年度服务协议执行情况，实现医保基金使用事前、事中、事后全流程监管。三是协调推进，抓实医疗救助审计工作。配合审计组做好对昌宁县2019年7月至2022年12月的医疗救助资金收支运行情况的审计，形成医疗救助资金运行情况报告，积极主动提供所需材料，全力支持配合审计组开展审计工作，通过审计，进一步理清医疗救助资金的收支情况。四是强化法制建设。充分利用职工例会时间，加大单位职工普法及信访工作学习力度，开展“普法强基补短板”宣传活动，通过观看法制宣传片、警示教育片，进一步提升干部职工知法守法懂法意识。持续加大“一条例”“两办法”的宣传，建立医保基金社会监督员制度，选聘45名社会监督员参与医保基金监管，守牢人民群众的看病钱、救命钱。五是发挥挂包帮扶主阵地。选派综合素质较强的1名职工为派驻驻村工作队员，积极主动配合挂包村动态数据调整工作，扎实开展三深入工作，努力为帮扶村提供各项资源的帮扶，助力有效衔接乡村振兴。2023年完成消费扶贫帮扶16718元，为村集体经济协调资金5000元,开展慰问困难党员、孤寡老人、留守儿童活动3次，开展普法宣传3次，支部共建活动2次。

三、存在问题

（一）参保扩面工作推进难。一是参保基数下降。根据统计局公布的统计年报，我县2021年户籍人口355806人，常驻人口31.4万人，2022年户籍人口355319人，常驻人口30.7万人，户籍、常驻人口均呈下降趋势，人口下降、外流导致参保扩面工作难度越来越大。加之保费逐年上浮、动态调整频繁等原因，少数群众不愿意参保。二是农村低收入人口100%参保难度大。农村低收入人口实行动态管理，各部门调整时间不一致。流动人口增加，上学、外出打工人口增多，打工人员工作变换频繁，异地参保核查需要大量时间。同时存在失联、死亡等特殊原因未纳入医疗保障制度覆盖人员，影响参保率。

（二）医保政策宣传有差距。一是医保政策宣传人人参与氛围没有形成，主要依靠医保局主体责任和乡镇社保中心工作人员宣传，宣传不足，影响力不大，“众”参与没有形成。二是定点医疗机构宣传引导主阵地作用发挥有差距。医务人员对医疗保障待遇政策、信息化建设、药品集中采购等政策不熟悉，主观上存在不会解读、不会操作、不愿支持的现象，一定程度上加剧了医保相关政策的推广实施。

（三）基金监管难度大。一是基金监管力量薄弱。基金监管涉及的医药学、财务、法律、计算机等多个专业的人员明显缺乏，相关业务能力急需提高，且全县30多万参保人员284家定点医药机构点多面广，监管难度大。二是监管手段单一。信息化建设尚未全面完成，部分模块数据滞后，对时时掌握基金运行分析提出了新的挑战。加之缺乏专业的执法队伍，在执法文书、调查取证等方面经验不足，行政处罚案件较少，监管执法没有形成有效的震慑。三是定点医药机构事前监管落实有差距。定点医药机构建立内部使用管理医保基金制度不健全，自查自纠停留于表面，医保相关政策法规不熟悉，学习掌握不到位。

四、2024年工作计划

（一）坚持党建引领，在推动全面从严治党向纵深发展上取得新突破。认真落实新时代党的建设总要求，坚持不懈用习近平新时代中国特色社会主义思想凝心铸魂，将学习宣传贯彻党的二十大精神作为首要政治任务，扎实推进学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，深入推进“对标先进、争创一流”主题实践活动，继续抓实医保政策“五进”主题宣传活动，守牢意识形态主阵地。

（二）立足医保职能，持续做好政策宣传工作。结合医保政策“五进”宣传、医保系统大比武、大练兵系列活动，加大对职工门诊共济、全民参保、待遇保障、药品耗材集采、基金监管等医保政策的宣传力度，提高广大群众医保政策知晓率，稳步推进全民参保计划,确保2024年城乡居民基本医疗保险参保率达95%以上，参保群众得实惠，政府得民心。

（三）全力抓好基金监管。一是发挥飞行检查带动引领作用，用好飞行检查结果，聚焦典型性、顽固性、复杂性违法违规问题，及时汇总建立飞行检查发现问题清单，为强化日常监管、防范同类问题系统性频发提供参照借鉴。二是推进专项整治常态化。强化部门联动，常态化开展专项整治，依托智能审核实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升精准化、智能化水平。行动。年内实现定点医药机构医疗保障基金监管现场检查全覆盖、持续开展行政处罚。

（四）全面衔接乡村振兴。贯彻落实规范统一的医疗救助制度，做好困难人群资助参保和分类救助，健全防止因病返贫致贫长效机制，精准提升大病保险保障能力，持续加大“政府救助平台”宣传，继续开展定期监测，确保脱贫人口等帮扶对象应保尽保，坚决守牢防止规模性返贫底线。

（五）持续提升经办服务能力。一是结合综合柜员制改革工作，完善窗口服务事项办事指南，加大窗口人员培训，力争满足“一窗受理、一站服务、一次办结”的医疗保险经办要求。二是深入推进“医保服务下基层”工程，进一步规范乡镇、村医保政务服务标准、程序和要求，全面提升参保群众的安全感、满意度。三是积极推进医保服务数字化、信息化建设，实现医保信息互联互通。

五、2023年工作亮点

（一）创建“心医保·新服务”机关党建品牌。县医保局突出党建引领，努力践行以人民为中心的发展思想，把更好满足人民群众对医疗保障的新需求作为医保事业发展的出发点和落脚点，以暖心行动，优质服务为着力点，打造“心医保·新服务”机关党建品牌，将医疗保障普惠到每名参保群众身上，更好保障人民群众病有所医、医得其保、保可持续，切实解决看病难、看病贵的问题，全面增强人民群众的获得感、幸福感和满意度。昌宁县医疗保障局被选树为“昌宁县模范机关创建示范单位”“2023年基层党组织县级示范点”。

（二）以信息化建设为抓手，医保经办服务能力显著提升。一是推进综合柜员制改革工作。完善窗口服务事项办事指南，以业务比拼，信息系统培训为主，抓实窗口经办人员综合素质，实现“一窗受理、一站服务、一次办结”的医疗保险经办要求。二是推进“医保服务下基层”工程。将新生儿参保事项和权限延伸到医院端工作，昌宁县4家二级医疗机构均实现新生儿在医保定点医院“出生即参保、手续零跑腿、报销立即享”。将龙泉村卫生室作为延伸办服务试点，龙泉村委会为下沉办服务试点，目前已正常开展服务。通过业务培训，进一步规范乡镇、村医保政务服务标准、程序和要求，全面提升参保群众的安全感、满意度。三是推进医保服务数字化、信息化建设。通过集中宣传、代帮代办、医保义务终端使用等方式，全面提升医保电子凭证激活，截至12月，参保群众医保电子凭证激活人数29.48万人，激活率86.75%；所有定点医药机构支持医保电子凭证全流程应用，使用医保电子凭证结算76万人次，结算率36%；开通移动支付结算4家，移动支付结算1.5万人次，结算率5.4%；全县15家医疗机构开通刷脸结算服务。

（三）以实的举措推动城乡居民医保参保缴费工作。一是细化目标，确保责任压实。2023年12月12日，昌宁县人民政府办公室印发了《昌宁县2024年度城乡居民基本医疗保险征缴工作实施方案》，按照“政府主导、乡镇主责、村级主抓、部门配合”工作原则，明确参保目标任务，把任务分解到乡镇，把目标细化到村社区，确保责任压紧压实。按照“村不漏户、户不漏组、组不漏人”的要求，落实责任到人。二是高位推动，确保征缴工作高质高效。建立城乡居民基本医疗保险参保缴费工作群，县级分管领导，相关责任部门、乡镇主要领导作为主要成员。定期通报各乡镇城乡居民基本医疗保险参保缴费工作进度，形成县级分管领导和乡镇主要领导亲自安排、亲自督促、亲自落实的工作格局，高位推进城乡居民基本医疗保险参保缴费工作。三是强化氛围营造，确保应知尽知。坚持线上线下“双向”发力，齐头并进，造浓工作氛围。线上利用电视、微信公众号、抖音等新媒体平台，多渠道、多形式、高频次开展城乡居民医保政策和参保缴费宣传。线下以电子显示屏、海报、发放宣传单、集镇街天集中宣传、村支两委和驻村工作队登门宣传等方式，确保参保信息走街串巷，提高群众参保缴费积极性和主动性。截至目前，制作小视频1期次，印发了《致参保群众的一封信》、《至全县参保学生的一封信》等各类宣传材料近6万份。