为建立健全职工医保门诊共济保障机制，增强门诊共济保障功能，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发﹝2021﹞14 号）和《云南省人民政府办公厅关于印发云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）的通知》（云政办规﹝2021﹞1 号）精神， 保山市医疗保障局起草了《保山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（征求意见稿）》，现面向社会公开征求意见建议。

征求时间：2022 年 6 月 21 日—2022 年 6 月 30 日

征求方式：

1.将书面意见建议寄或送至保山市医疗保障局待遇保障和医药服务科（以单位名义反馈的请加盖单位公章）；

2.将意见建议发至电子邮箱dybz_bx@163.com。

联系地址：保山市隆阳区象山路45 号保山市医疗保障局待遇保障和医药服务科，邮编：678000

联系电话0875－2211602

感谢对保山市医疗保障局工作的支持！

保山市职工基本医疗保险门诊共济保障、实施细则

（征求意见稿）

第一章总则

第一条为贯彻落实建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14 号）、《云南省人民政府办公厅关于印发云南省职工基本医疗保险门诊共济保 障实施办法（暂行）的通知》 (云政办规〔2021〕1 号)精神和相关政策规定，结合保山市实际制定本实施细则。

第二条本实施细则以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持“保障基本、统筹共济，平稳过渡、政策连续，协 同联动、因地制宜”的基本原则，将门诊费用纳入保山市职工医保统筹基金支付范围，改革保山市职工医保个人账户，提高医保基金使用效率，减轻参保人员医疗费用负担。

第三条 本实施细则所指的职工医保门诊共济保障是指通过改革职工个人账户，统筹职工基本医疗保险基金，实施职工基本医疗保险门诊互助共济、统筹报销，提高职工基本医疗保险基金使用效率和参保人的门诊待遇水平。

职工医保门诊共济保障包括职工医保普通门诊（含门诊检查） 门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等。

第四条本实施细则适用于保山市职工医保参保人员（含灵活就业参保人员以下简称参保人员）。

第五条保山市医疗保障局负责牵头制定保山市职工医保门诊共济保障实施细则，市、县两级各有关部门结合自身工作职责，共同开展好基金管理、医疗卫生行政管理、市场监督规范打击欺诈骗保等各项工作。市、县两级医保经办机构负责保山市职工医保门诊共济保障工作的具体组织实施。

第二章基金管理

第六条保山市职工医保单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。职工大额医疗费用补助、国家公务员医疗补助标准按照现行政策规定执行。

第七条保山市职工医保按原缴费基数相关规定缴纳保险费，缴费费率调整为9.2%（单位部分 7.2%+个人部分 2%）。灵活就业参保人员选择统账结合参保的缴费费率调整为 8%（单位部分6%+个人部分 2%），选择单建统筹参保的缴费费率 6%。

第八条保山市医疗保障局会同保山市财政局进一步规范健全医保基金管理制度。医保经办机构负责医保基金预算管理、门诊医疗费用的审核和结算，完善工作流程做好收支信息统计。

第三章门诊保障

第九条参保人员在定点医疗机构普通门诊就诊，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用（以下简称政策范围内费用）纳入普通门诊保障。

在一个自然年度内，参保人员每次普通门诊就诊结算，政策范围内费用统筹基金起付标准：一级及以下定点医疗机构30 元， 二级定点医疗机构 60 元，三级定点医疗机构 90 元。70 周岁以上(含 70 周岁)参保人员起付线按现行政策减半收取。

在职参保人员普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例： 一级及以下定点医疗机构 60%，二级定点医疗机构 55%，三级定点医疗机构 50%。退休参保人员支付比例在此基础上提高 5%。普通门诊费用统筹基金年度最高支付限额为 5000 元，与年度住院最高支付限额分别计算。超过 5000 元的普通门诊政策范围内费用，按照就诊医疗机构职工医保住院统筹基金支付比例报销与年度住院最高支付限额合并计算。

第十条职工门诊慢性病年度起付标准500 元，统筹支付比例 80%。患有一种门诊慢性病的，年度支付限额 3000 元，患两种以上门诊慢性病的年度最高支付限额为 4000 元。门诊慢性病年度支付限额不与住院合并计算，门诊慢性病医疗费用不进入大病报销。

第十一条职工门诊特殊病年度起付标准500元，统筹支付比例90%，年度支付限额与住院合并计算。

第十二条参保人员同时患有门诊慢性病和门诊特殊病的根据其就诊诊断，分别按照按门诊慢性病、特殊病政策享受待遇，其起付标准、统筹基金支付限额均分别计算与门诊慢性病、特殊病治疗相关的药品、诊疗项目和医用耗材，纳入门诊慢性病、特殊病支付范围。

70周岁以上(含70周岁)参保人员门诊慢性病、特殊病起付线 按现行政策减半收取。

第十三条在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救（含院前急诊抢救），政策范围内费用统筹基金起付标准、支付比例执行救治医疗机构级别（一级及以下按一级执行）住院起付标准、支付比例，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

第十四条在一个自然年度内，参保人员因患病使用符合条件的协议期内国家谈判药品，先以该谈判药品价格为标准先行自付10%的费用后，再按三级医疗机构住院起付线标准支付金额每种谈判药品每年须支付一次且只支付一次起付标准（即起付线）金额，并与住院起付线分别计算70周岁以上(含 70 周岁)参保人员起付线按现行政策减半收取。在二级及以上定点医疗机构就诊扣除先行自付费用后超过 起付标准以上政策范围内费用，按照就诊医疗机构住院报销比例执行。

统筹基金支付限额与住院年度最高支付限额合并计算，执行住院最高支付限额标准。

第十五条日间手术统筹基金起付标准按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

日间手术医疗费包含术前、术中、术后的检查、治疗、化验、病理检验、麻醉、手术、床位、护理、药品、医用耗材及术后带药、必要处置（换药、拆线）等各种临床路径允许的全部费用手术实施前3 天内的各类检查、检验、治疗、护理费用纳入日间手术结算。手术或诊疗时间超过 48 小时的退出日间手术转入住院，其费用并入住院费并按一次住院（含符合日间手术临床路径的门诊费）进行结算，不再执行日间手术结算标准。

第四章个人账户

第十六条在职参保人员个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入本人的个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。

第十七条退休参保人员个人账户继续由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%。

第十八条个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或者定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可用于支付：

（一）参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（二）参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

（三）参保人员及其配偶、父母、子女参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费。配偶、父母、子女范围按《中华人民共和国民法典》等法律规定执行。配偶、父母、子女范围原则上限于本省参保人员。

第十九条个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费和健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第二十条个人账户余额可以结转使用和继承。职工医保关系转移时，因转入地无个人账户等特殊原因，个人账户余额无法转移接续的，可申请一次性清退。

第五章经办服务

第二十一条各级定点医药机构、医保经办机构应做好保障工作参保人员凭本人医保凭证（含社会保障卡、医保电子凭证等，下同）在各级定点医药机构门诊就诊和配药，在定点医药机构从个人账户中划扣，个人账户不够支付的，由就诊购药人自付。特殊原因不能现场即时结算的，凭其医保凭证、就诊处方、医疗费用发票等资料到参保地医保经办机构办理结算。

第二十二条参保人员门诊就医或者购药时所发生的政策范围内费用，凭本人医保凭证按照下列规定办理：

（一）属于统筹基金支付的，定点医药机构实时上传费用信息并即时结算

（二）属于个人账户支付的，定点医药机构实时上传费用信息并从个人账户中划扣；个人账户不够支付的，由参保人员自付。

第二十三条市、县两级医保部门要根据职工医保门诊共济制度，进一步健全医保定点机构服务协议管理，完善医保考核体系，在确保医保基金安全平稳运行的基础上，落实好参保人员门诊共济待遇享受。

市、县两级卫生健康部门要结合职工医保门诊共济实施的实际，调整完善门诊就医管理机制，优化门诊就医流程，推广多学科诊疗服务模式，优化预约诊疗，加强处方监管，规范诊疗行为，配合医疗保障部门开展门诊处方流转工作，为参保人员提供优质高效的门诊服务。

市、县两级市场监管部门要结合职工医保门诊共济实施的实际，进一步加强零售药店管理，规范零售药店药品经营行为，配合开展门诊处方流转工作，维护参保人员购药合法权益。

第二十四条协同推进医保支付方式改革，建立适应医疗机构或医共体医保资金打包付费支付方式，完善医保资金“结余留 用，超支合理分担”的激励机制，促进医疗机构合理诊疗、规范诊疗服务，落实分级诊疗制度，引导参保人员基层首诊；落实集采药品结余资金留用政策，鼓励医疗机构优先使用集采药品耗材， 降低医疗费用，减轻参保人自付费用负担。

第六章异地就医结算

第二十五条贯彻落实职工医保门诊共济保障异地就医直接结算。退休异地安置人员、长期驻外工作人员及按规定转诊异地就医的参保人员，可以在备案后到统筹地区外的异地定点医疗机构就医，门诊共济保障费用实行联网结算。就医时未能联网结算的，参保人员凭其医保凭证、医疗费用发票、病历等材料到参保地医保经办机构办理结算；且当年产生的门诊医疗费用最迟须于次年3 月 31 日前申报办理报销手续，逾期申报的，参保地医保经办机构原则上不予报销。

第二十六条市级医保经办机构要结合职工医保门诊共济实施，健全完善对异地门诊就医、个人账户使用等的经办服务管理机制。

第七章保障政策

第二十七条保持现行门诊保障政策连续稳定。现行的门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救日间手术等保障政策仍然延续，待遇水平不降低，保障参保人员门诊医疗服务需求。

第二十八条符合规定的“互联网+”门诊医疗费用按互联网医院依托的实体定点医疗机构级别进行结算报销。

第二十九条参保人员凭定点医疗机构（定点“互联网”医疗机构）外购处方在“双通道”药店购买“双通道”药品，执行 与开具处方医疗机构就医相同的医保待遇政策，门诊期间在“双通道”药店购买的“双通道”药品，按照国谈药品门诊待遇保障 政策执行。

第八章监督管理

第三十条各定点医药机构应当遵守基本医疗保险和医疗卫生各项法律法规及政策规定，坚持“因病施治、合理检查、合理 用药”的原则，引导参保人员合理就医、购药，严禁虚构医疗服 务、伪造医疗文书或票据，虚记多记药品、耗材、诊疗项目、医 疗服务设施费用、夸大病情或疗效等欺骗、诱使、强迫参保人员 接受诊疗和消费等违法违规行为。

第三十一条市、县两级医疗保障部门要结合职工医保门诊共济实施，健全完善医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为。进一步加强基金稽核制度和内控制度建设，强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处各类涉及医保基金的违法违规行为，进一步加强对定点医药机构门诊支出的监管力度，确保医保基金安全高效、合理使用。

第三十二条市、县两级相关部门要充分发挥多部门联动作用，贯彻落实好保山市打击欺诈骗保联席会议制度，在监管中发现的问题，按规定移交有关部门按照有关法律法规及时进行处理。

第九章 法律责任

第三十三条各级医疗保障行政部门、医疗保险经办机构定点医药疗机构及其工作人员、参保人员违反本细则规定的，依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等相关规定处理。

第十章附则

第三十四条保山市职工医保门诊共济保障机制与企业补充医疗保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等政策互相衔接参保人员门诊就诊后产生的医药费用，经医保报销后的个人负担部分，符合相关政策规定的继续按相应政策予以保障，保持待遇保障水平总体稳定。

第三十五条保山市职工医保门诊共济保障实施坚持稳妥推进、待遇稳定、适时调整的原则，今后根据保山市社会经济发展实际，由保山市医疗保障局会同市财政局等部门适时研究调整。

第三十六条本实施细则自2022 年 8 月 1 日起施行，由保山市医疗保障局负责解释。