智慧医保（二期）昌宁县医疗保障局试点

上线切换应急预案

为确保智慧医保建设项目在昌宁正常上线运行，确保参保人员就医就诊和购药买药顺畅，医保政策待遇及时享受。结合智慧医保上线的实际，提高应对上线后突发事件的能力，特制定上线切换应急预案。

一、上线切换主要风险及控制

医疗保障信息系统切换是一项高风险的实施工作，对于可能发生的风险必须在事前仔细分析并制定相应的控制措施，预防各项风险的发生，同时在风险一旦发生时有相应的应急措施应对。对于医保系统切换工作而言，其风险及控制措施如下：

二、上线切换期间应急预案

在新老医保系统切换后，若出现严重影响系统正常运行、业务正常开展需要重新进行系统切换才能解决的重大问题时，应立即上报市医疗保障局，由小组的领导作出决策，启动应急预案。若市局决定采取系统回退等具体措施时：

1.通知各定点医药机构、各接口相关单位仍然使用老医保系统的接口

通知县域内各定点医药机构、税务、银行等接口（提前准备联系人员名单表）相关单位仍然使用老医保系统的接口。

2.跟踪检查并确认老系统可以正常对外开展业务

跟踪检查并确认老医保系统正常，以及对外开展业务运行情况。

由于市级在系统切换期间对老医保系统的数据和应用程序运行场景进行了隔离保护，并且老医保系统在新系统切换期间关闭了通讯，没有办理业务，不需要进行数据同步等相关工作。因此重新启动老医保系统后，只需要检查老医保系统运行情况未受到新老医保系统切换的影响即可。

三、新平台上线后应急预案

新系统上线启用后，当出现系统故障导致部分参保人业务结算错误，业务不能继续办理，或者新系统部分核心的功能模块故障，无法使用，则启用新系统故障应急预案，此应急预案旨在指导各业务单位和机构，如何处理新系统上线后出现的异常情况。

（一）定点医药机构端业务异常应急预案

1.网络故障。定点医药机构医保接口报超时，导致定点医药机构无法正常开展医保业务，且经过电信运营商紧急排查、处理后，2个小时内问题依然没有解决。

应急措施如下：

2. 系统程序故障

（1）定点医药机构医保接口报错，导致定点医药机构无法正常开展医保业务，且经过市项目组紧急排查、处理后，2个小时内问题依然没有解决。

（2）药店购药、普通门诊医保接口，医保待遇结算不准确，导致各基金支付数据混乱和错误。

（3）门特门慢、普通住院医保接口，医保待遇结算不准确，导致各基金支付数据混乱和错误。

应急措施如下：

3.终端设备故障

定点医药机构接口无法正常读卡，导致定点医药机构无法进行结算业务，且经过市项目组紧急排查、处理后，5个小时内问题依然没有解决。

应急措施如下：

4.医保目录编码错误

风险描述：定点医药机构目录匹配错误，导致参保病人医保费用结算错误。

应急措施如下：

（二）医保政策待遇应急预案

风险描述：系统上线后在两定医药机构或医保经办机构报账费用结算时发现报销结果有误。

应急措施如下：

（三）医保经办端业务异常情况应急预案

1.业务系统操作类风险及应急措施

（1）城乡居民参保缴费模块故障，导致无法正常参保，且经过市项目组紧急排查、处理后，2个小时内问题依然没有解决。

（2）城乡居民参保关系转移模块故障，导致无法办理参保关系转移，且经过市项目组紧急排查、处理后，2个小时内问题依然没有解决。

（3）城乡居民参保人员信息修改模块故障，导致无法办理人员信息修改，且经过市项目组紧急排查、处理后，2个小时内问题依然没有解决。

（4）个人零星报销业务模块故障，导致医疗保险经办机构无法办理零星报销业务，且经过市项目组紧急排查、处理后，2个小时内问题依然没有解决。

（5）个人账户支取模块故障，导致医疗保险经办机构无法办理个人账户支取业务，经过市项目组紧急排查、处理后，2个小时内问题依然没有解决。

（6）门诊特慢病办理模块故障，导致医疗保险经办机构无法办理门诊特慢病业务，经过市项目组紧急排查、处理后，2个小时内问题依然没有解决。

（7）转诊转院办理模块故障，导致医疗保险经办机构无法办理转诊转院业务，经过市项目组紧急排查、处理后，2个小时内问题依然没有解决。

应急措施如下：

2.业务操作结算报销类风险及应急措施

医疗保险经办机构和两定医药机构在业务操作当中，遇到因系统、贯标、医保政策等原因导致参保人员不能即时结算等问题，要及时采取相应的应急措施解决，具体应急措施详见（附件1）。

四、应急响应流程

（一）问题定义分类

1.一般问题。指系统操作需进行优化、部分功能操作不流畅，且影响一般业务办理的情况。

2.严重问题。指系统出现异常，部分功能报错，已影响核心业务办理的情况。

3.特大问题。指系统出现异常，部分功能报错，已影响核心业务及医保待遇结算的情况。

（二）问题受理及处置流程

新平台上线后，在运行过程中遇到一般问题，且不影响主要业务办理的，按照正常问题处理流程处理。若已判断出问题属于本方案所述严重问题或特大问题情形的，已影响结算及核心业务，需立即启动应急响应流程，开始应急事件处理，应第一时间总结问题现象，联系各业务专班组负责人，由各业务专班组经过综合研判后若无法处理的，应及时移交智慧医保领导小组研判，按问题分类安排相应专项小组进行处理。事故成功处理后，相关主责单位需总结事故原因，排查其他类似场所或场景的事故风险，提供故障分析报告报送各业务专班组，由综合协调组负责资料的收集、备案和归档。

经办机构、定点医药机构如遇到政策类问题，应先行咨询昌宁县医疗保障局。昌宁县医疗保障局无法清晰判断问题的，主动向市级医疗保障局请示汇报，待市级出台相应政策后，按政策抓好落实。

1.一般问题处置方法

（1）问题上报。由各业务专班负责人和联络员负责收集相关信息，对存在的问题进行梳理分类，逐级提交上报给智慧医保领导小组。

（2）问题处理。根据问题的等级，分别由各业务专班负责人针对所涉及的问题，按照属地、逐级负责的原则，结合应急预案提出解决的对策和措施。对县医疗保障局不能解决的问题，及时向市医疗保障局反馈，请求市级给予政策、信息技术、专业人员等方面的支持，力争有效解决存在问题。

（3）问题总结及归档。事故成功处理后，相关主责单位需总结事故原因，排查其他类似场所或场景的事故风险，提供故障分析报告报送各业务专班组，由综合协调组负责资料的收集、备案和归档。

2.严重问题处置方法

（1）启动指挥体系。医疗保障局主要领导立即组织各业务专班组负责人、专家顾问及专业技术人员召开应急会议，研究对策，提出处置方案建议，并组建应急专项小组指挥工作。

（2）掌握事件动态。及时将最新事态发展变化和处置进展情况及时汇总上报至市医疗保障局。

（3）舆情控制。医疗保障局通过电话、传真、网站等形式告知定点医药机构，做好对参保人员的宣传、疏导、解释工作。同时，在线上平台发布通知以及在窗口等服务地点张贴告示，并对参保单位和参保人员前来办理业务的申报资料进行接收和登记，待系统恢复正常后处理，并及时告知处理结果。

定点医药机构应按通知，及时在门急诊挂号、收费、购药窗口等主要服务地点张贴告示，医疗保障局分管领导、相关职能科室负责人和工作人员应立即到位，做好对参保人员的疏导解释工作。

（4）总结及消除隐患。尽快分析为发生的原因、特点、发展趋势，快速制定具体的解决方案，组织实施处置。针对不同应急事件，各工作组负责人加强组内、跨组协调沟通。

3.特大问题处置方法

以下问题属于特大问题，应第一时间组建应急专项小组，同时上报县政府、县委网信办，启动应急预案。

（1）系统切换失败的。确认系统切换失败后，应立即启动回退预案，县医疗保障局应及时通知县内各定点医药机构做好新接口回退及老接口恢复工作，同时密切和市局沟通，了解最新情况，随时与信访局沟通，协助控制舆情，对参保群众做到及时接听和耐心解释。

（2）数据中心发生严重故障或遭受自然灾害，短时间内无法解决，对业务运行造成重大影响。县医疗保障局及时通知各经办机构应在办事窗口张贴通知，告知参保人，做好解释工作。县医疗保障局应协同辖区内各定点医药机构，配合监测恢复情况，发现问题及时上报市医疗保障局，同时与信访局保持沟通，协助控制舆情，对参保群众做到及时接听和耐心解释。

（3）医保专网出现大面积故障。县医疗保障局联合电信运营商成立应急专项小组。电信运营商应立即组织故障区域人员，进行紧急故障排查与分析。各经办机构应在办事窗口张贴通知，告知参保人，做好解释工作。各级医保单位、辖区内各定点医药机构应组织相关网络技术人员配合电信运营商有关技术人员排查故障。县医疗保障局应与相关信访局沟通，协助控制舆情，对参保群众做到及时接听和耐心解释。

附：昌宁县医疗保险经办业务操作结算报销类风险及应急措施表。