一、参保资助政策

特困供养人员按当年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准给予全额资助。城乡低保对象、丧失劳动能力的一二级重度残疾人、低收入家庭中的60周岁以上的贫困老年人和未成年人(含农村三级残疾中的智力和精神残疾人)，参保缴费按照每人每年120元的标准定额资助。2021-2025年，纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测对象的农村低收入人口，按照每人每年180元标准，由医疗救助给予定额资助参保。过渡期内未纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测对象的脱贫户，资助参保标准从2022年至2025年逐年下调，具体标准为2022年135元，2023年90元，2024年45元，到2025年按标准退出，不再享受医疗救助资助参保政策。

二、待遇政策

（一）最高支付限额：城镇居民基本医保最高支付限额20万元，城乡居民大病保险年度内最高支付限额 20万元。

（二）普通门诊：2024年取消普通门诊每月累计支付限额70元的规定，年度支付限额提高至400元。普通门诊政策范围内费用，县域内二级以下定点医疗机构门诊统筹支付比例为50%，县域内二级及二级以上定点医疗机构门诊统筹支付比例为25%。

（三）慢性病门诊：城乡居民年度内起付标准累计200元，报销比例60%，不分医院级别，年度最高支付限额1500元。

（四）特殊病门诊待遇：起付标准1200元（慢性肾功能衰竭、重性精神病不设起付标准），起付标准以上符合政策的特殊疾病门诊医疗费用医保基金支付70%（慢性肾功能衰竭、重性精神病医保基金支付90%），与住院医疗费用累计基本医疗保险年度最高支付限额20万元。

（五）居民“两病”门诊保障：未纳入门诊慢特病保障范围，但需服用降血压、降血糖药物的“两病”参保患者，降血压、降血糖的药物纳入普通门诊支付范围，政策范围内支付比例50%。年度最高支付限额与普通门诊合并累计计算，年度支付限额400元。

（六）协议期内国家谈判药品门诊保障：在一个自然年度内，参保人员因患病使用符合条件的协议期内国家谈判药品，先以该谈判药品价格为标准现行自付 10％的费用后，每种谈判药每年须支付一次且只支付一次起付标准（即起付线）金额1200元，并于住院起付线分别计算，统筹基金支付比例70%，最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

（七）日间手术：日间手术统筹基金起付标准按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

（八）门诊急诊抢救：在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救（含院前急诊抢救），根据救治医疗机构级别（一级及以下按一级执行），政策范围内费用统筹基金起付标准、支付比例按照该级别定点医疗机构住院起付标准、支付比例执行，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

（九）住院待遇：

居民22种重大疾病：儿童白血病、儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症。

（十）住院分娩

①参保孕产妇在统筹区内、乡级定点医疗机构住院分娩，实行单病种包干支付，其中:顺产医疗费用包干支付标准县、乡两级同为1800元，剖宫产医疗费用包于支付标准县级为2700元、乡级为2100元。住院分娩单病种包干支付实行定点医疗机构“结余留用、超支不补”，个人不承担费用。定点医疗机构应按单病种上传医疗费用，不得变相分解将费用转嫁给个人承担。各级医保经办机构应按单病种足额拨付包干费用，不得以医疗总费用未达到包干标准，而扣减拨付费用。②参保孕产妇在州市级及以上定点医疗机构住院分娩，实行单病种限额支付，其中顺产医疗费用限额支付2400元，剖宫产医疗费用限额支付3400元。住院分娩医疗费用达不到限额标准的，医保基金按实际费用支付，超出限额标准的，医保基金按限额支付，超出限额部分由个人负担。③因难产、危急孕产妇抢救、妊娠并发症、妊娠合并症或孕产妇伴随有其他疾病需要住院治疗等特殊情况，导致诊疗所需费用超出单病种包干支付范围，或在统筹区外县、乡级定点医疗机构住院分娩的，不再实行单病种包干支付，按普通住院医保待遇标准进行结算。

（十一）2024年大病保险政策

农村低收入人口（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户、低保对象、特困人员）较普通参保人员大病保险起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、2022年底前取消大病保险封顶线。脱贫稳定户2021年－2023年执行农村低收入人口大病保险倾斜政策，2023年后逐步调整。

（十二）医疗救助

特困人员在定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用经基本医保、大病保险报销后的个人自付费用（不含住院起付线）按100%救助，无年度最高支付限额限制。最低生活保障对象、返贫致贫人口取消医疗救助起付线，按70%的比例救助，2023年年度支付限额26000元。低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、深度困难职工2023年医疗救助起付线2500元，按60%的比例救助，年度支付限额26000元。因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者、相对困难职工、县级以上政府规定的其他特殊困难人员，2023年医疗救助起付线6400元，按50%的比例救助，年度支付限额26000元。

脱贫不稳定户、突发严重困难户、边缘易致贫户在定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用经基本医保、大病保险报销后的个人自付费用（不含住院起付线）按70%的比例救助。脱贫稳定户2021年－2023年执行农村低收入人口医疗救助政策，2023年后根据国家、省、市政策逐步调整。

说明：救助对象的确定由民政、乡村振兴、工会根据工作职责分别认定。

三、转诊转院政策

基本医疗保险待遇与分级诊疗挂钩，下级医疗机构规范上转上级医疗机构时，参保人只需补足上下级医疗机构起付标准差额；上级医疗机构规范下转下级医疗机构时，参保人无需再支付起付标准。

居民参保人员在保山市范围内的一级、二级医院就医按分级诊疗要求转往市内三级、市外省内三级的，由首诊医院为参保人员办理转诊转院备案手续。

对于在市外务工、走亲访友的参保人员患病时，应优先选择当地二级及以下医院就医，若病情需要办理转诊的，可以通过云南医保小程序、一部手机办事通等线上渠道或致电县医保中心或所属乡镇社保服务中心办理转诊转院备案手续。因在市外突发急危重症、急诊抢救、特殊人群以及手术病人复诊等特殊情况直接到市外三级医院首诊就医的，可以通过云南医保小程序、一部手机办事通等线上渠道或致电县医保中心或所属乡镇社保服务中心办理转诊转院备案手续。

参保人员未经过县级及以下基层医院首诊治疗，直接到市级及以上（三级医院）住院的，基本医保、大病保险报销待遇各降低10%， 医疗救助对象原则上不纳入医疗救助支付范围。（6岁以下儿童、65岁以上老年人、急危重症患者不受分级诊疗转院政策限制）。