最高支付限额：城镇职工基本医保最高支付限额6.5万元，城镇职工大病补充医疗保险基金最高支付限额40万元。

一、门诊待遇

（一）普通门诊：在一个自然年度内，参保人员每次普通门诊就诊结算，政策范围内费用统筹基金起付标准：一级及以下定点医疗机构起付标准30元 （含村卫生室、社区卫生服务站等，）基金支付比例 60%；二级定点医疗机构起付标准60元，基金支付比例 55%；三级定点医疗机构起付标准90元，基金支付比例 50%；。70周岁以上(含 70周岁)参保人员起付线按现行政策减半支付。退休参保人员支付比例在此基础上提高 5%。普通门诊费用统筹基金年度最高支付限额为5000元，与年度住院最高支付限额分别计算。超过5000元的普通门诊政策范围内费用，按照就诊医疗机构职工医保住院统筹基金支付比例报销，与年度住院最高支付限额合并计算。

（二）慢性病门诊：门诊慢性病年度起付标准500元，统筹支付比例80%，患有一种门诊慢性病的，年度支付限额 3000元，患两种以上门诊慢性病的年度最高支付限额为 4000 元。年度支付限额不与住院合并计算（不进大病报销）。

（三）特殊病门诊待遇：城镇职工门诊特殊病年度起付标准500元，统筹支付比例90%，年度支付限额与住院合并计算。70周岁以上的老年人，门诊特殊病、慢性病起付线减半。

（四）协议期内国家谈判药品门诊保障：在一个自然年度内，参保人员因患病使用符合条件的协议期内国家谈判药品，先以该谈判药品价格为标准现行自付 10％的费用后，再按三级医疗机构住院起付线标准支付金额。每种谈判药品每年须支付一次且只支付 一次起付标准（即起付线）金额，并与住院起付线分别计算。70 周岁以上（含 70 周岁）参保人员起付线按现行政策减半支付。在二级及以上定点医疗机构就诊扣除先行自付费用后超过起付标准以上政策范围内费用，按照就诊医疗机构住院报销比例执行。统筹基金支付限额与住院年度最高支付限额合并计算，执行住院 最高支付限额标准。

（五）日间手术：日间手术统筹基金起付标准按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年 度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

（六）门诊急诊抢救：在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救（含院前急诊抢救），根据救治医疗机构级别（一级及以下按一级执行），政策范围内费用统筹基金起付标准、支付比例按照该级别定点医疗机构住院起付标准、支付比例执行，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

二、住院待遇

职工20种重大疾病：肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、 宫颈癌、子宫癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒细胞白血病、非霍奇金 淋巴瘤、终末期肾病（尿毒症）、重性精神病、血友病、急性心 肌梗死、脑梗塞、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血。

门诊慢性病共 23 种，具体为：1.冠心病、2.慢性心力衰竭、3.慢性风湿性心脏病、4.肺源性心脏病、5.慢性阻塞性肺气肿、6.活动性结核病、7.支气管扩张、8.支气管哮喘、9.脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、10.原发或继发性高血压 II～III 级、11.肝硬化、12.慢性活动性肝炎、13.老年性前列腺增生 IIo～IIIo、14.慢性肾小球肾炎、15.肾病综合症、16.糖尿病、17.类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、18.甲状腺机能亢进（减退）、19.阿尔茨海默病、20.癫痫、21.干燥综合症、22.原发性青光眼、23.精神病。

门诊特殊病共24种病种，具体为：1.恶性肿瘤、2.慢性肾功能衰竭、3.器官移植术后抗排异治疗、4.系统性红斑狼疮、5.再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、6.地中海贫血、7.血友病、8.帕金森氏病、9.重症肌无力（包括肌营养不良症）、10.运动神经元病、11.重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、12.儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、13.小儿脑瘫、14.儿童免疫缺陷病、15.耐药肺结核、16.新冠肺炎出院患者门诊康复、17.艾滋病抗病毒治疗、18.克罗恩病、19.肌萎缩侧索硬化 (渐冻症)、20.特发性肺纤维化 (IPF )、21.多发性硬化、22.特发性炎性肌病 【皮肌炎、抗合成酶综合征、儿童 (幼年性)多肌炎/皮肌炎、免疫介导坏死性肌病、线粒体肌病、包涵体肌炎、多发性肌炎】、23.强直性脊柱炎、24.系统性硬化 (含系统性硬化病相关间质性肺疾病 SSc-ILD )。