城乡居民基本医疗保险政策宣传

一、哪些人参加医疗保险可以享受参保资助政策？资助多少？

1.特困供养人员按当年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准给予全额资助。2.城乡低保对象、丧失劳动能力的一二级重度残疾人、低收入家庭中的60周岁以上的贫困老年人和未成年人(含农村三级残疾中的智力和精神残疾人)，参保缴费按照每人每年120元的标准定额资助。

2021-2025年，纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测对象的农村低收入人口，按照每人每年 180 元标准，由医疗救助给予定额资助参保。过渡期内未纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测对象的脱贫户，资助参保标准从 2022年至2025年逐年下调，具体标准为 2022年135元，2023年90元，2024年45元，到2025年按标准退出，不再享受医疗救助资助参保政策。

二、如果生病了能报销多少？

2022年1月1日起执行公平普惠全市统一的居民基本医保政策，取消脱贫攻坚期内基本医保倾斜政策。同时规范大病保险倾斜政策，夯实医疗救助托底保障。参保人员年度生病住院报销限额累计基本医保报销20万元。具体报销政策如下：

（一）基本医保

1.普通门诊待遇：一个自然年度内门诊医疗费用最高支付限额为300元，医保基金按50%的比例报销，中药饮片处方报销比例为 60％。每月累计支付限额70元。

2.慢性病门诊待遇：年度内起付标准累计200元，报销比例60%，不分医院级别，年度最高支付限额1500元。

3.特殊病门诊待遇：起付标准1200元（慢性肾功能衰竭、重性精神病不设起付标准），起付标准以上符合政策的特殊疾病门诊医疗费用医保基金支付70%（慢性肾功能衰竭、重性精神病医保基金支付90%），与住院医疗费用累计基本医疗保险年度最高支付限额20万元。

4.“两病”门诊保障：未纳入门诊慢特病保障范围，但需服用降血压、降血糖药物的“两病”参保患者，降血压、降血糖的药物纳入普通门诊支付范围，政策范围内支付比例50%。年度最高支付限额与普通门诊合并累计计算，年度支付限额400元。

5.普通疾病住院待遇：一级医疗机构：起付标准400元，报销比例90%；二级医疗机构：起付标准700元，报销比例75%；三级医疗机构：起付标准900元，报销比例60%；省级及省外医疗机构按照医院级别执行省内同等医院级别的起付标准和报销比例。

6.意外伤害住院待遇：参保人员因无第三方赔付责任的外伤、食物中毒等意外伤害住院，符合基本医疗保险政策规定的医疗费用实行即时结算，报销比例在普通疾病住院基础上降低10个百分点。

7.重大疾病住院待遇：参保人员在二级、三级定点医疗机构治疗第一诊断符合重大疾病病种范围（尿毒症和严重精神障碍除外）的住院医疗费用，不设起付标准，符合医疗保险政策规定的住院医疗费用分别按二级医疗机构80%、三级医疗机构70%报销，纳入年度最高支付限额累计。

（二）大病保险

参保人员政策范围内自付合规医疗费（含意外伤害住院、重大疾病住院、特殊疾病门诊患者自付合规费用）累计超过 8000元的，进入大病保险报销，具体按以下比例分段报销：8001元至50000元（含50000元）的，大病保险报销60%；50001元至80000元(含 80000元）的，大病保险报销70%; 80000元以上的，大病保险报销85%。城乡居民大病保险年度内最高支付限额20万元。

农村低收入人口（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户、低保对象、特困人员）较普通参保人大病保险起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、2022年底前取消大病保险封顶线。脱贫稳定户2021年－2023年执行农村低收入人口大病保险倾斜政策，2023年后逐步调整。

（四）医疗救助

救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用经基本医保、大病保险报销后的个人自付部分特困人员按100%救助，无年度最高支付限额限制。最低生活保障对象、返贫致贫人口取消医疗救助起付线，按70%的比例救助，年度支付限额23000元。低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、深度困难职工2022年医疗救助起付线2300元，按60%的比例救助，年度支付限额23000元。因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者、相对困难职工、县级以上政府规定的其他特殊困难人员，2022年医疗救助起付线5800元，按50%的比例救助，年度支付限额23000元。

脱贫不稳定户、突发严重困难户、边缘易致贫户在定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用经基本医保、大病保险报销后的个人自付费用，按70%的比例救助。脱贫稳定户2021年－2023年执行农村低收入人口医疗救助政策，2023年后根据国家、省、市政策逐步调整。

三、基本医保报销怎么计算？

医疗总费用-起付线-全自费金额-超限价自费金额-先自付金额=政策范围内费用×报销比例

什么是先行自付？属于基本医保基金范围内的部分药品费用、医疗项目费用、医疗材料费用等，还需要参保人先行支付规定比例的医疗费用。如：“乙类药品”个人先行自付比例5%，单项大型检查项目费用超过500元(含500元)的，先由患者自付50%，再按照比例给予报销。

四、到市外住院该怎么报销？

首先应遵守分级诊疗政策，按照要求规范转诊转院，持电子医保凭证或社会保障金融卡在医院直接结算。因特殊情况无法进行结算的，先由个人全额垫付后，最迟于次年3月31日前凭社会保障卡、患者身份证复印件、门诊发票原件、处方原件、出院小结、住院发票原件、医疗费用清单原件等资料交参保地医保经办机构（乡镇社会保障服务中心医保经办人员）审核报销。

五、城乡居民转诊转院备案政策是什么？

（一）参保人员在保山市范围内的一级、二级医院就医按分级诊疗要求转往市内三级、市外省内三级的，由首诊医院为参保人员办理转诊转院备案手续。

（二）对于在市外务工、走亲访友的参保人员患病时，应优先选择当地二级及以下医院就医，若病情需要办理转诊的，通过致电所属医保局（乡镇社保服务中心）办理转诊转院备案手续。因在市外突发急危重症、急诊抢救、特殊人群以及手术病人复诊等特殊情况直接到市外三级医院首诊就医的，通过致电所属医保局（乡镇社保服务中心）办理备案手续。

（三）参保人员未经过县级及以下基层医院首诊治疗，直接到市级及以上（三级医院）住院的，基本医保、大病保险报销待遇各降低10%， 医疗救助对象原则上不纳入医疗救助支付范围。（6岁以下儿童、65岁以上老年人、急危重症患者不受分级诊疗转院政策限制）。咨询电话：0875-7130111/7130066

六、涉及参保人员的欺诈骗保行为主要有哪些？

（一）伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；（二）将本人的医保卡（医保电子凭证）转借除配偶、父母、子女以外关系的人员就医或持除配偶、父母、子女以外关系的人员的医保卡（医保电子凭证）冒名就医的；（三）非法使用医保卡（医保电子凭证），套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；（四）涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

七、欺诈骗取医疗保障基金行为需要承担哪些法律责任？

参保人员违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

八、举报欺诈骗取医疗保障基金行为有奖励吗？

举报人可以通过微信、电话、信函等方式，向县医疗保障局举报欺诈骗取医疗保障基金行为。违法违规线索经查证属实的，依据《云南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》给予举报人500元到10万元不等的奖励。

受理单位：昌宁县医疗保障局，地址：昌宁县田园镇福惠路29号

举报电话：0875-7131978

昌宁县医疗保障局宣

2023年5月