根据《保山市扶贫开发领导小组办公室关于印发<保山市防贫保险实施方案>的通知》（保开组办﹝2020﹞24号）、《保山市防贫保险项目（2020—2021年度）合同协议书》、《保山市乡村振兴局关于开展保山市2020—2021年度防贫保险项目服务情况评价的通知》（〔2021〕—31）和《关于切实做好2021—2022年度防贫保险工作的通知》（〔2021〕—7号）要求，为防止全县乡村户籍人口疾病（意外）、因灾、意外伤害死亡致贫或返贫，巩固脱贫成果，制定本方案。

一、保障方式

以防止全县乡村户籍人口因病（意外）、因灾、意外伤害死亡致贫或返贫为重点，由市、县财政补贴和保险对象共同承担缴纳保费，由中国太平洋财产保险股份有限公司昌宁县支公司负责理赔运营管理，实施防贫保险项目。

二、参保对象、赔付对象、投保人、保险人、被保险人

（一）参保对象

昌宁县防贫保险参保对象为全县乡村户籍人口，确保符合条件人员参保率达98%以上，其中建档立卡脱贫人口、农村特困人员、农村低保对象、农村贫困残疾人、纳入国办系统管理的边缘易致贫人口和突发严重困难户参保率达100%。

（二）赔付对象

1.疾病（意外）住院医疗保险赔付对象：参保对象中除建档立卡脱贫人口以外的人员。

2.自然灾害住房损失、意外事故死亡保险赔付对象：所有参保对象。

（三）投保人、被保险人、保险人

1.投保人：昌宁县乡村振兴局。

2.被保险人：参保对象。

3.防贫保险合作单位：中国太平洋财产保险股份有限公司昌宁县支公司。

三、保险范围及赔付标准

（一）因疾病（意外）住院医疗保险救助

被保险人因罹患疾病或遭受意外伤害在医疗机构住院治疗，实际支付的符合城乡居民基本医疗保险报销范围的费用，已按城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、兜底保障等取得医疗费用补偿后的自费部分，保险公司按以下标准给付防贫保险救助金：

注：起付线以上一年度全市农村居民人均可支配收入为基准。

（二）因自然灾害住房损失救助

因火灾、爆炸、自然灾害（包括雷击、台风、暴风、暴雨、龙卷风、雪灾、雹灾、冰凌、泥石流、崖崩、滑坡、地面突然塌陷）所导致农村居民常住的生活住房（即房屋中以居住为目的且正在使用的居民住房，不含临时储物用房、养殖用房、烤房等附属设施）部分损失、倒塌或判定全损，保险公司按以下标准给付防贫保险救助金：

注：保险事故发生后，被保险人或者受益人应当在48小时内拨打报案电话及时通知保险公司。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险公司对无法确定的部分，不承担给付救助金责任。房屋实际损失建筑面积达到该户农村居民常住生活住房总建筑面积的80%及以上判定为全损。

（三）因意外伤害死亡保险救助

本方案所称意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。保险事故发生后，被保险人或者受益人应当在48小时内拨打报案电话及时通知保险公司。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，防贫保险合作公司对无法确定的部分，不承担给付救助金责任。

因遭受意外伤害且自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因死亡的，保险公司按以下标准给付防贫保险救助金：

四、责任免除

（一）因下列原因之一，直接或间接造成被保险人身故、残疾、医疗费支出的，防贫保险合作公司不负任何给付防贫救助金责任：

1.被保险人故意自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

2.因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

3.被保险人违法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

4.被保险人未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物；

5.被保险人因意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡的；

6.被保险人从事高风险运动、参加任何职业或半职业体育运动期间；

7.被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响；

8.被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；

9.战争、军事行动、暴动或武装叛乱；

10.任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

11.恐怖袭击。

（二）下列费用，保险公司不负任何给付防贫救助金责任：

1.用于矫形、整容、美容、器官移植或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等）的费用；

2.被保险人体检、疗养、心理咨询或康复治疗的费用；

3.交通费、食宿费、生活补助费，及被保险人的误工补贴费；

4.被保险人因发生工伤事故、医疗事故、医患纠纷、患职业病、或遭受其他第三方民事损害事故产生的医疗费用。

（三）下列原因造成的损失、费用，保险公司不负责给付防贫救助金：

1.被保险人或其家庭成员的故意、重大过失行为；

2.地震、海啸及其次生灾害；

3.自然磨损、内在或潜在缺陷、自然损耗、物质本身变化、自燃、自热、霉烂、受潮、鼠咬、虫蛀、鸟啄、氧化、锈蚀、渗漏、烘焙。

五、实施期限

防贫保险实施期限：2021年12月1日零时起至2022年11月30日24时止的自然年度。

六、保费标准及支付方式

（一）保费标准

保险费以16 元/人·年投保，其中：市级财政补贴4元/人·年，县级财政补贴4元/人·年，被保险人缴纳8元/人·年。市、县财政补贴资金按实际投保人数配套拨付。务必于2021年11月25日前全面完成保费收缴和投保工作。

（二）保费支付方式

县人民政府或其授权的部门、各乡镇人民政府组织乡村户籍人口进行投保，合作保险公司按8元/人·年收取保费；县人民政府或其授权的部门按实际参保人数分别申请市级财政补贴4元/人·年、县级财政补贴4元/人·年，待市、县财政补贴资金到位后拨付中国太平洋财产保险股份有限公司昌宁县支公司。

七、赔付流程

（一）赔付申请

由本人或其亲属填写《保山防贫保险理赔申请书》，向保险公司提出保险救助申请。

（二）调查审核

防贫保险合作公司派出调查员进行调查，形成调查结论，并经村、乡、县、保险公司县支公司审核出具意见。

（三）赔款理算

防贫保险合作公司根据损失情况核算救助金额。

（四）公告公示

防贫保险合作公司将拟救助对象、救助金额等信息，在村、组进行公示5天。

（五）审批支付

公示无异议的，防贫保险合作公司在5个工作日内完成审批并支付救助金。

（六）整理归档

防贫保险合作公司对防贫保险救助的案件进行编号归档备查。每季度将工作开展情况报昌宁县乡村振兴局。

八、保险公司选择

中国太平洋财产保险股份有限公司昌宁县支公司为防贫保险项目合作公司，项目服务期限1年，项目管理实行对服务机构一年一评价、一年一签订合同，对年度合同履约、考核评价不合格的，采购人有权终止合同。如遇国家、省、市对涉及防贫保险相关政策调整时，各方协商调整或终止合同。

九、保费核算

保费由中国太平洋财产保险股份有限公司昌宁县支公司按保单年度实行全市统筹使用，统一核算。保单年度结束，各乡镇人民政府、县乡村振兴局与保险公司对保单年度参保人员、保费缴纳、保险金赔付、运营服务费、成本利润情况等进行全面统一核算，上报昌宁县乡村振兴局，确认防贫保险盈亏情况。

十、盈亏处理

（一）盈余处理

合作保险公司坚持保本经营原则，在保单年度保险运营期结束后，全县盈余（全县盈余=全县实收总保费-全县实际赔付金额-全县运营服务费）由中国太平洋财产保险股份有限公司昌宁县支公司结转为下一年度市、县配套保险费或返还县财政用于建档立卡脱贫人口、边缘易致贫户、突发严重困难户救助。

（二）亏损承担

在保单年度保险运营期结束后，全县亏损（全县亏损=全县实收总保费-全县实际赔付金额-全县运营服务费）由中国太平洋财产保险股份有限公司昌宁县支公司全额承担。

附件：1.保山防贫保险理赔申请书

2.保山市防贫保险个人自付保险费收取清单（2021.12-2022.11）

附件1

中国太平洋财产保险股份有限公司云南分公司

保山防贫保险理赔申请书