办理业务及证明材料（勾选并补充完整）：

£供养亲属抚恤金申领：

（填写姓名）依靠工亡职工 （填写姓名）生前提供主要生活来源。

（填写姓名）就读于 学校（自 年 月至 年 月）

（填写姓名）在工亡职工 （填写姓名）死亡后本人从未在任何地点以任何方式与任何人缔结过婚姻关系。

£遗属待遇申领：

（填写姓名）为参保人 （填写姓名）的遗属，参保人已于 年 月 日死亡。

£个人账户一次性待遇申领、丧葬费抚恤金申领：

（填写姓名）为参保人 （填写姓名）的法定继承人或指定继承人，参保人参保人已于 年 月 日死亡。

承诺内容：

本人已认真阅读《社会保险经办业务证明事项告知承诺制告知书》及相关规定，对社会保险公共服务事项证明义务和办理条件已充分知晓。在此本人郑重承诺，已经符合本业务办理条件，填报和提交的所有信息均真实、准确、完整、有效，并授权同意经办机构通过共他部门、机构、企业查询与承诺相关的个人信息，用于核实承诺内容的真实性。同时，知悉本人如作出不实承诺，将被列入社会保险领域严重失信人名单，相关失信信息将在“信用中国”人社门户网站等媒介公示，并接受由相关部门实施包括限制乘坐飞机、乘坐高等级列年和席次、获得贷款授信、通报批评，公开谴责等在内的跨部门联合惩戒，涉及犯罪的移交司法机关处理。

承诺人：

身份证件号：

与申请人关系：£本人 £法定监护人 £其他 （勾选）

承诺日期： 年 月 日