各定点医药机构：

根据《保山市医疗保险管理局关于2017年度两定机构医保服务质量考核有关问题的通知》(保人社发〔2016〕117号）、《昌宁县人民政府办公室关于印发昌宁县新型农村合作医疗按疾病诊断组付费方式改革试点实施方案的通知》（昌政办发〔2016〕178号）、《昌宁县人力资源和社会保障局关于城乡居民基本医疗保险制度整合过渡期政策调整的通知》（昌人社发〔2017〕8号 ）、《昌宁县人力资源和社会保障局关于调整城乡居民医疗保险付费方式的通知》（昌人社发〔2017〕110号）、《保山市劳动和社会保障局关于对城镇基本医疗保险定点零售药店考核暂行办法的通知》（保劳社〔2011〕37号）及2017年定点医药机构医疗保险服务协议及相关规定的要求。我局于2018年1月15日至25日，对全县基本医疗保险定点医疗机构进行2017年度服务质量的考核，现将考核结果通报如下：

一、考核情况

通过定点医药机构自查，考核小组听取汇报、查阅管理及病历资料、实地走访、电话回访在院患者和现场反馈等形式，对定点医药机构在医疗保险政策执行、组织机构及基础管理、基本医疗保险医疗服务质量和医保政策学习宣传情况等方面进行了检查考核。

（一）定点零售药店

全县共99个定点零售药店及2个诊所，实际考核99家，考核率达100%。经考核大多数定点药店都能认真执行定点零售药店服务协议，严格遵守《中华人民共和国药品管理法》，较好的做好药店管理的各项工作。具体表现在：1.按照行业要求规范管理。2.多数药店能认真执行医保相关政策，药品管理法和价格政策等规定，对药品质量严格把关，尽所能满足参保人员的购药需求。提供准确的购药明细账单。信息系统做到专机专用、专网专用。3.综合管理较好，工作人员态度积极热情，药店环境干净整洁，并能正确的宣传医保政策。

（二）定点医院

全县共19家定点医疗机构，包括4个二级医院，15个一级医院。经过实地听、看、查、访，结合日常考核与定期考核情况，大多数定点医疗机构均能认真执行基本医疗保险服务协议的相关规定，配备医保经办力量，强化政策宣传和业务培训，医保管理制度和医疗服务设施较为完善，注重日常自查，经办服务行为得到进一步规范，医保各项工作有序推进。

二、存在问题

（一）定点药店

1.部分药店在店门口、柜台摆放赠品、赠品摆放范围超过2平方米。2.个别药店没有准确的粘贴药品价格，标价不明确，标签与药品不一致或无标签标识。3.没有设立医保专柜和非医保专柜，或未明确标识区分“医保支付”和“非医保支付”。4.未区分处方类和非处方类。

（二）定点医院

1.部分定点医疗机构对医保政策不熟悉，政策宣传有差距，乡镇（中心）卫生院对村级卫生室无考核记录。2.大多数医院智能审核违规占比大于核定指标。3.病人分类不合理，部分危急重症病人护理级别超标准。4.门诊处方存在诊断不明确、用药与诊断不符，特慢病门诊开具特慢病用药范围外药品、单次开具超过2个月用量的药品。5.检查化验占比及自费占比控制不佳，存在超指标情况。6.医保政策执行不到位，存在将政策范围外的项目费用纳入医保报销。如：人工流产、保胎、酗酒等。7.回访病人时部分医院仍然存在挂床住院现象。8.病案存档不够规范，未及时完善病历资料记录、未严格执行意外伤害报备结算制度，患者医保结算分类不准确。9.信息系统维护不够完善，存在部分药品及项目对比错误。

三、考核结果及情况通报

（一）定点零售药店及诊所

根据保山市城镇基本医疗保险定点零售药店考评细则进行量化评分，考核药店99家，考核诊所2家，合格率100%。考核结果见附件1。

经考核，2017年无不合格药店。但对执行服务协议不到位的药店作出如下通报：1.大田坝惠民堂药房不按规定领取医保相关文件，对系统数据维护不及时；2.昌宁县民康因红大药房、昌宁县民康荣富大药房、宏恩堂昌宁仁富大药房不按规定领取医保相关文件；3.耈街鑫康大药房不按时间规定与医保局签订《保山市城镇基本医疗保险“定点零售药店”服务协议》，不按时间规定报送个人账户报表；4.万林大药房医保消费明细与实际销售票据不符；5.迅捷腾宏大药房存在为未纳入医保刷卡的诊所代刷医保卡的行为。

根据定点药店管理相关规定，连续两年被通报的定点药店（包含所有在协议范围内的直属药店），县医保局将停止与其签订下一年服务协议，请被通报的药店对存在问题高度重视，认真整改到位。

（二）定点医疗机构

根据昌宁县疾病诊断组付费考核标准及评分标准进行评分。优秀医院为：昌宁县人民医院、昌宁县中医医院、昌宁县妇幼保健计划生育服务中心；良好医院为：昌宁天和医院、昌宁仁德医院、漭水镇卫生院、大田坝镇卫生院、卡斯中心卫生院、温泉镇卫生院、鸡飞镇卫生院、翁堵镇卫生院、勐统中心卫生院、柯街中心卫生院、更戛乡卫生院、耉街中心卫生院、珠街彝族乡卫生院、湾甸傣族乡卫生院,昌宁仁爱妇产医院;合格医院为：昌宁康弘医院。考核结果见附件2。

根据考核结果，考核结果在90及分以上的，全额返还服务质量保证金；低于90分的，每降低一分扣10%服务质量保证金；低于80分的，每降低一分扣年度报销基金的1%。

四、相关要求

（一）各定点医药机构要针对此次考核中存在的问题及时认真的整改，认真贯彻执行《云南省反欺诈管理办法》、《保山市城镇职工、居民基本（大病）医疗保险定点医疗服务协议》、《保山市城镇基本医疗保险“定点零售药店”服务协议》，对多次违反政策规定的，县医保局将根据有关规定严肃处理。

（二）各定点医药机构要建立健全的管理制度，结合保山市实际制定相对应的方案、措施，严格药品销售纪律，坚决制止药品串换，不合理药品推销。对不能进行个人账户支付的物品作出标示并做好相关解释说明，并要求相关人员认真学习与执行。

（三）各定点医药机构应强化法制观念，加强行业自律，自觉遵守职业道德，做到急病人之所急，想病人之所想，共同维护医疗保险市场秩序，建立和完善院内医保药品目录库。保证为使用IC卡结算的参保人员提供真实的用药明细清单。同时，加强廉政教育，健全规章制度，为参保人员提供一个良好、健康的就医环境。

（四）强化管理，完善医疗行为。各定点医院要做好医保政策及相关规定的培训宣传，强化对村卫生室（社区卫生服务站）医疗、药品等监管，严格人证卡核对、入出院等重点环节管理，进一步规范医疗服务和收费行为，不断提高服务质量和诊疗水平，提升合理治疗与用药意识，严禁不合理检查用药，遏制医疗费用不合理增长，切实减轻患者负担。

附件1.2017年定点零售药店考核结果情况表

   2.2017年定点医疗机构考核结果情况表

昌宁县人力资源和社会保障局

2018年1月30日

附件1

2017年定点零售药店考核结果情况表

附件2