各乡、镇人民政府，各医保定点机构：

为稳步地推进我县基本医疗保险工作，进一步完善制度建设和支付方式改革，激励机构加强医疗质量管理，有效控制医疗费用不合理增长，规范医疗行为，保证医疗质量，提高服务水平，提高参保群众受益率，完善定点医疗机构医疗费用的自我约束机制和风险共担机制。根据《保山市医疗保险管理局关于2017年度两定机构医保服务质量考核有关问题的通知》(保人社发〔2016〕117号）、《昌宁县人民政府办公室关于印发昌宁县新型农村合作医疗按疾病诊断组付费方式改革试点实施方案的通知》（昌政办发〔2016〕178号）、《昌宁县人力资源和社会保障局关于城乡居民基本医疗保险制度整合过渡期政策调整的通知》（昌人社发〔2017〕8号 ）、《昌宁县人力资源和社会保障局关于调整城乡居民医疗保险付费方式的通知》（昌人社发〔2017〕110号）要求，决定对我县医疗保险定点医药机构2017年度执行医保政策、履行保险服务协议情况进行考核。现将有关事项通知如下：

一、成立考核组织

组长：张国盛

副组长：汤绍琳 陈志宝

考核人员：李加武 李刚 赵晓芳 杨忠群 罗丹

各乡镇社保中心医保经办工作人员参与本乡镇定点机构的考核。

二、时间安排

2018年1月15日至1月26日，分两个小组分别对19个定点医院机构进行实地考核，各医疗机构具体考核时间以考核小组通知为准。定点零售药店考核按日常监管及专项检查情况综合评分。

三、考核形式

考核以客观资料查阅、复核、随访为主，把日常考核与定期考核有机结合。日常考核以县医保局平时稽核工作中收集的违规记录为主，定期考核由县医保局组织人员全面实施考核。

四、考核内容

（一）定点医疗机构

定点医疗机构对照考核内容开展自查自评，形成工作总结于考核时提供书面报告，县医保局考核组从基础管理、医疗管理、协议管理、政策宣传等重点工作进行现场考核。妇幼保健院、仁爱妇产医院、仁德医院、康宏医院及各乡镇量化标准见附件1（《昌宁县基本医疗保险考核量化评分表》）；县人民医院、天和医院量化标准见附件2（昌宁县疾病诊断组付费考核标准），县中医医院因执行DRGs同时又承担乡镇卫生院职责，同时适用附件1和附件2标准，综合评分。各定点医院要对照考核标准及评分表提前准备好相关资料备查。

（二）定点零售药店

定点零售药店考核按日常监管及专项检查情况综合评分。

五、考核结果及医保服务质量保证金兑现办法

（一）定点医疗机构

考核按考核标准进行评分，考核总分100分，考核结果90分以上为优秀，80-89分为良好，70-79分为合格，60-69分为基本合格，60分以下为不合格。考核结果与资金拨付挂钩。考核90分以上，全额返还服务质量保证金；低于90分的，每降低一分扣10%服务质量保证金；低于80分的，每降低一分扣年度报销基金的1%。

（二）定点零售药店

考核结果分合格、不合格两个档次，考核不合格的，当年最后一个月刷卡金额不予支付，并停止与其签订下一年度服务协议。

附件：1.昌宁县基本医疗保险考核标准及评分表

       2.昌宁县疾病诊断组付费考核标准及评分表

昌宁县人力资源和社会保障局

2018年1月11日