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| 索引号 | 11533025015264535N/20231122-00002 | 发布机构 | 昌宁县温泉镇 |
| 公开目录 | 政策解读 | 发布日期 | 2023-11-22 |
| 文号 | 浏览量 |
一、参保筹资政策（一）2023年居民医保筹资标准
2023年筹资标准 | 财政补助 | 个人缴费 |
1020 | 640 | 380 |
（二）参保资助政策
人员类别 | 特困、孤儿（含事实无人抚养儿童） | 低保 | 丧失劳动能力一二级重度残疾人 | 低收入家庭中的60周岁以上的老年人和未成年人 （含农村三级残疾人中的智力和精神残疾人） | 监测对象（脱贫不稳定户、突发严重困难户、边缘易致贫户）2021-2025年 | 未纳入乡村振兴部门监测的脱贫户 | ||
2023年 | 2024年 | 2025年 | ||||||
资助标准 | 全额资助 | 120元 | 120元 | 120元 | 180元 | 90元 | 45元 | 0元 |
对符合多种资助参保条件的，按“就高”原则给予资助参保。资助参保以缴费时身份状态为准，缴费时是普通人员后期调整为符合条件的困难人员，个人缴费不再进行退费；缴费时是符合条件的困难人员后期调整为普通人员，个人缴费不再补缴。
二、、待遇政策
（一）门诊待遇
1.一个自然年度内门诊医疗费用最高支付限额为300元，医保基金按50%的比例报销，中药饮片处方报销比例为 60％。每月累计支付限额70元。（1.取消普通门诊每月累计支付限额 70 元的规定，年度支付限额提高至 400 元。2.普通门诊政策范围内费用，县域内二级以下定点医疗机构门诊统筹支付比例为 50%，县域内二级及二级以上定点医疗机构门诊统筹支付比例为 25%。2024年1月1日开始执行）
2.慢性病门诊：城乡居民年度内起付标准累计200元，报销比例60%，不分医院级别，年度最高支付限额1500元。
3.特殊病门诊待遇：起付标准1200元（慢性肾功能衰竭、重性精神病不设起付标准），起付标准以上符合政策的特殊疾病门诊医疗费用医保基金支付70%（慢性肾功能衰竭、重性精神病医保基金支付90%），与住院医疗费用累计基本医疗保险年度最高支付限额20万元。
4.居民“两病”门诊保障：未纳入门诊慢特病保障范围，但需服用降血压、降血糖药物的“两病”参保患者，降血压、降血糖的药物纳入普通门诊支付范围，政策范围内支付比例50%。年度最高支付限额与普通门诊合并累计计算，年度支付限额400元。
项目 | 普通门诊 | 慢性病门诊 | 特殊病门诊 | “两病”门诊 |
起付标准 | 0 | 200元 | 1200元 | 0 |
报销比例 | 二级以下50% 县域内二级及以上25% | 60% | 70% | 50% |
年度最高支付限额 | 400元 | 1500元 | 与住院医疗费用累计基本医疗保险年度最高支付限额20万元。 | 与普通门诊合并累计计算，年度支付限额400元。 |
（二）大病保险
1.2023 年大病保险筹资标准调整为 90 元，从基本医疗保险基金中划拨。
2.一个自然年度内，居民大病保险起付标准累计调整为
10000 元。
3.大病保险调整为 4 段保障，普通参保人员自付政策范围内医疗费（含意外伤害住院、重大疾病住院、特殊疾病门诊患者自付政策范围内医疗费）累计超过 10000 元的，进入大病保险分段报销：10000 元以上至 30000 元（含 30000 元）的，大病保险报销 60％；30000 元以上至 50000 元（含 50000 元），大病保险报销65％；50000 元以上至 80000 元（含 80000 元）的，大病保险报销 70％；80000 元以上的，大病保险报销 80％。
城乡居民大病保险当年保费总额扣减当年理赔款支出后的结余金额大于核定保险公司成本和利润率的，超出部分返还保山市医疗保险基金专户使用。
原政策：
最高支付限额 | 起付标准 | 分段报销比例 | ||
20万元 | 政策范围内自付合规医疗费（含意外伤害住院、重大疾病住院、特殊疾病门诊患者自付合规费用）累计超过 8000元的，进入大病保险报销 | 8001元至50000元报销60% | 50001元至80000元报销70% | 80000元以上报销85% |
最高支付限额 | 起付标准 | 分段报销比例 | |||
20万元 | 政策范围内自付合规医疗费（含意外伤害院、重大疾病住院、特殊疾病门诊患者自付合规费用）累计超过 10000元的，进入大病保险报销。 | 10001元至30000元报销60% | 30001元至50000元报销 65% | 50001元至80000元报销70% | 80000元以上报销80% |
新政策（2024年1月1日执行）
（三）住院待遇
类别 医疗机构级别 | 普通住院 | 重大疾病住院 | 意外伤害住院 | 说明 | ||
起付标准 | 报销比例 | 起付标准 | 报销比例 | 因无第三方赔付责任的外伤、食物中毒等意外伤害住院，符合基本医疗保险政策规定的医疗费用实行即时结算，报销比例在普通疾病住院基础上降低10个百分点。 | 2023年1月1日起，取消省级及省外医疗机构住院相关规定，按照医院级别确定起付标准和报销比例。取消省内市外报销比例在同级别医院基础上降低10%的规定。 | |
一级 | 400 | 90% | ||||
二级 | 700 | 75% | 0 | 80% | ||
三级 | 900 | 60% | 0 | 70% | ||
（四）医疗救助
1.特困人员在定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用经基本医保、大病保险报销后的个人自付费用（不含住院起付线）按100%救助，无年度最高支付限额限制。最低生活保障对象、返贫致贫人口取消医疗救助起付线，按70%的比例救助，年度支付限额26000元。低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、深度困难职工2023年医疗救助起付线2500元，按60%的比例救助，年度支付限额26000元。因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者、相对困难职工、县级以上政府规定的其他特殊困难人员，2023年医疗救助起付线6400元，按50%的比例救助，年度支付限额26000元。
2.脱贫不稳定户、突发严重困难户、边缘易致贫户在定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用经基本医保、大病保险报销后的个人自付费用（不含住院起付线）按70%的比例救助。脱贫稳定户2021年－2023年执行农村低收入人口医疗救助政策，2023年后根据国家、省、市政策逐步调整。
人员类型 | 起付线 | 比例 | 最高限额 |
特困人员 | 无 | 100% | 无 |
最低生活保障对象、返贫致贫人口 | 无 | 70% | 26000元 |
低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、深度困难职工 | 2500 | 60% | 26000元 |
因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者、相对困难职工、县级以上政府规定的其他特殊困难人员 | 6400 | 50% | 26000元 |
脱贫户、脱贫不稳定户、突发严重困难户、边缘易致贫户 | 70% | 26000元 |
说明：救助对象的确定由民政、乡村振兴、工会认定。
（五）特慢病病种及审批
1.门诊特殊病病种24个：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核、新冠肺炎出院患者门诊康复、艾滋病抗病毒治疗、克罗恩病、肌萎缩侧素硬化 (渐冻症)、特发性肺纤维化 (IPF)、多发性硬化、特发性炎性肌病 【皮肌炎、抗合成酶综合征、儿童 (幼年性)多肌炎/皮肌炎、免疫介导坏死性肌病、线粒体肌病、包涵体肌炎、多发性肌炎】。强直性脊柱炎、系统性硬化 (含系统性硬化病相关间质性肺疾病SSc-ILD)。（红字部分为新增病种蓝字部分为慢性病转特殊病病种）
2.门诊慢性病病种23个：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、原发或继发性高血压II～III 级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生 IIo～IIIo、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、癫痫、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。
3.门诊慢特病备案审批及复审工作由二级及以上符合条件的定点医疗机构负责，10月下旬开始省级统一进行系统维护，必须按照文件规定的医院等级开展病种认定。
