2022年11月24日17时40分左右，云南**有限公司**糖厂（以下简称**糖厂）发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。

昌宁县应急管理局于11月25日10时00分接到**糖厂报告后，立即向昌宁县人民政府报告，县人民政府及时成立以县委常委、常务副县长杨玺任组长，县纪委监委、县应急局、县工信局、县总工会、县人社局、县公安局、县市场监督管理局、县公安局湾甸派出所相关人员组成的**糖厂“11·24”事故调查组。调查组按照“科学严谨，依法依规，实事求是，注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。现将调查情况报告如下:

一、事故发生单位概况

（一）事故发生单位情况

1.云南**有限公司，位于昌宁县**，法定代表人为曾**，成立于2004年1月16日，营业执照统一社会信用代码：915305**717127**，主要经营范围有蔗糖、食用酒精、复合肥料制造销售、农副产品（粮食、烟叶除外）加工、销售、有机肥生产和销售。

2.**糖厂位于昌宁县**，隶属云南**有限公司，负责人为曾**，成立于2005年9月19日，营业执照统一社会信用代码：915305**77857926**，主要经营范围有蔗糖、食用酒精、有机肥生产和销售。

（二）事故发生项目情况

2022年11月24日，**糖厂在榨季前开展设备维修，将锅炉维修项目发包给华**。华**在未获得云南**有限公司授权的情况下，谎称云南**有限公司项目经理，私刻公章，擅自冒用云南**有限公司资质与**糖厂洽谈施工项目,以项目负责人名义与**糖厂达成锅炉维修意向。云南**有限公司生产副总经理杨**（具体负责**糖厂生产相关工作）对华**提供的资质证照审核把关不到位，在对其提供的虚假公章没有核实，对其谎称受云南**有限公司委托的委托书、授权书没有核实的情况下，代表公司将生产经营项目发包给不具备安全生产条件和无相应资质的单位或者个人（华**），与**糖厂锅炉维修项目承包主要负责人华**签订《工程施工安全协议书》。

（三）事故涉及人员情况

曾**，云南**有限公司**糖厂负责人，负责公司的生产经营管理工作。

杨**，云南**有限公司生产副总经理（具体负责**糖厂生产相关工作），负责组织生产相关工作。

戴**，云南**有限公司生产部经理（具体负责**糖厂安全生产管理工作），负责公司的安全生产管理工作。

华**，云南**有限公司**糖厂锅炉维修项目承包主要负责人（社会自然人，属于不具备安全生产条件和无相应资质的单位或者个人）。

胡**，云南**有限公司**糖厂锅炉维修项目施工工人（死者）。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过。2022年11月24日，**糖厂在榨季前开展设备维修，华**以云南**有限公司项目负责人名义与**糖厂达成锅炉维修意向。2022年11月24日10时00分左右，华**带领刘**、张**、胡**及其妻子共5人组成的施工组到达**糖厂进行前期准备工作。16时00分左右，云南**有限公司生产副总经理杨**与**糖厂锅炉维修项目承包主要负责人华**签订《工程施工安全协议书》，项目施工合同正在协商未签订。17时35分左右，胡**（死者）与刘**在**糖厂锅炉房1号锅炉提升机附近搬运木板，胡**将3块木板放置在提升机平台上，刘**将其余2块木板也放在提升机上，胡**先到二楼操作提升机，准备将5块木板通过提升机运送至二楼。当刘**走楼梯到达楼梯转角处时突然听见异响，迅速跑到二楼后发现胡**倒在地上，处于半昏迷状态，还有呼吸，但耳朵、鼻子和嘴里有血流出。

（二）事故救援情况。事故发生后，刘**迅速将情况向华**报告，华**及时将情况向杨**报告，双方及时赶到现场，杨**及时联系**乡卫生院进行救护。经初步抢救、诊断，**乡卫生院建议及时将胡**送至保山市人民医院救治。华**带领刘**和张**及时将胡**送至保山市人民医院救治，11月24日21时40分左右，胡**因抢救无效死亡。11月25日09时15分，华**向保山市公安机关报告该事故。11月25日10时00分左右，**糖厂戴**向昌宁县应急管理局报告该事故。

（三）善后处理情况。昌宁县人民政府、**乡人民政府、**糖厂、华**按照事故应急处置的有关要求，积极组织善后处理和家属安抚工作。经华**与胡**（死者）家属协商达成赔偿协议，共支付给胡**（死者）家属赔偿款柒拾捌万元整（¥780000.00元），其中：死亡补偿叁拾万元整（¥300000.00元），保险公司赔付款肆拾捌万元整（¥480000.00元）。12月29日，事故善后处理工作基本结束，家属情绪稳定。

（四）事故调查情况

1.经现场勘验和调查，胡**（死者）违反操作规程，违章作业，未将木板完全放置在提升机平台内，当提升机工作时，被超出提升机平台的木板反弹击中头部（木板长1.93米，宽0.15米，厚0.03米。木板放置在提升机平台时超出平台0.08米，木板提升至二楼横梁处无法越过横梁，形成木板尾部反弹），胡**倒地后后脑着地（着地位置距离二楼横梁边沿2.2米），胡**因颅脑重伤抢救无效死亡。

2.**糖厂锅炉维修项目承包主要负责人华**在此次施工作业前，曾与云南**有限公司合作过，之后再无相关业务往来。此次**糖厂的锅炉维修项目，华**未得到云南**有限公司的委托和授权，私自冒用云南**有限公司资质，私刻公章，擅自以云南**有限公司项目主要负责人的名义与**糖厂洽谈、承包锅炉维修项目，华**未与胡**签订劳动合同就组织进厂施工。

3.云南**有限公司**糖厂负责人曾**、生产副总经理杨**、生产部经理戴**,以华**曾帮**糖厂做过维修且技术过硬为由，盲目相信华**，在未认真核实其资质证照、未核实相关委托授权书的情况下与华**签订工程施工安全协议，并安排华**及其施工人员进厂作业。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况。胡**，男，现年54岁，19**年1月1*日出生，身份证号：533001**506**，家住云南省保山市隆阳区**；云南**有限公司**糖厂锅炉维修项目施工工人。

（二）直接经济损失。该事故造成直接经济损失壹佰壹拾捌万柒仟伍佰叁拾捌元陆角（¥1187538.60元）。

四、事故原因及性质

（一）事故原因

1.直接原因

经调查，施工作业人员胡**（死者）违规操作，未按规范要求将木板放置在提升机平台内，导致提升作业中超出提升平台的木板末端触碰到二楼横梁后反弹击中胡**头部，胡**倒地后后脑着地，颅脑重伤经抢救无效死亡。

2.间接原因

（1）**糖厂安全生产主体责任落实不到位。**糖厂未建立健全并严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。锅炉房内的提升机属**糖厂自制设备；提升机平台周边无防护和限位装置；提升机操作控制开关未上锁管理；提升机旁无操作规程和警示标志。

（2）**糖厂对外包工程施工资质审核把关不严。对华**提供的资质证照审核把关不到位；对其提供的虚假公章没有核实；对其谎称受云南**有限公司委托的委托书、授权书没有核实。

（3）**糖厂对外包工程的管理不到位。在工程外包时未签订外包工程合同；签订的安全施工协议无效（虚假信息）；外包人员进厂后对外包施工队伍管理缺位，**糖厂安全管理人员未到现场，仅在安全协议中明确了相关要求。

（4）华**冒用他人资质、私刻公章；施工作业时华**未将安全作业相关要求明确给施工人员，安全教育不到位；施工人员作业时，华**不在现场。

（二）事故性质

经调查，云南**有限公司**糖厂“11·24”事故是一起起重伤害一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）事故单位责任认定及处理建议

**糖厂安全生产主体责任落实不到位。**糖厂未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；**糖厂锅炉房内的提升机属自制设备，无相关资质证照，2022年仅有一次检查维修保养记录；提升机平台周边无防护和限位装置；提升机操作控制开关未上锁管理；提升机旁无操作规程和警示标志。**糖厂对外包锅炉维修项目施工资质审核把关不到位，将项目发包给不具备安全生产条件和无相应资质的单位或者个人（华**）。对外包工程施工管理不到位，在工程外包时未签订外包工程合同；外包人员进厂后对外包施工队伍管理缺位，**糖厂安全管理人员未到现场，仅在安全协议中明确了相关要求。**糖厂对此次事故的发生负有主要责任。

**糖厂以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款和第四十九条第一款、第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，建议由县应急局给予**糖厂行政处罚。

（二）事故责任人责任认定及处理建议

1.曾**，云南**有限公司**糖厂负责人。曾**履行企业主要负责人职责不到位，长期不在厂区，对糖厂生产安全状况不掌握，对厂区安全生产工作失管失控；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；对糖厂日常管理不到位；事故发生后，未第一时间到现场组织救援；未及时向本地政府及有关部门上报事故情况，存在迟报事故行为。曾**对此次事故的发生负有管理责任。

曾**以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五款规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款和第一百一十条规定，建议由县应急局给予曾**行政处罚。

2.杨**，云南**有限公司生产副总经理（具体负责**糖厂生产相关工作）。杨**未落实安全生产“三管三必须”要求，对锅炉维修承包方（华**）资质审核把关不严格，代表公司将生产经营项目发包给不具备安全生产条件和无相应资质的单位或者个人（华**），并与华**签订《工程施工安全协议书》，导致不具备施工资质的承包方进入厂区施工；未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。杨**对此次事故负有管理责任。

杨**以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五款规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由县应急局给予杨**行政处罚。

3.戴**，云南**有限公司生产部经理（具体负责**糖厂安全生产管理工作）。戴**在日常管理中履职不到位；在此次施工作业中，未组织施工方开展安全教育；未对施工作业场所开展安全检查；未组织检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；施工作业时未到现场组织。戴**对此次事故负有管理责任。

戴**以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五款规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由县应急局给予戴**行政处罚。

4.华**，**糖厂锅炉维修项目承包主要负责人。华**谎称云南**有限公司项目经理，私刻公章，擅自冒用云南**有限公司资质与**糖厂洽谈施工项目，属于不具备安全生产条件和无相应资质的单位或者个人。在此次施工作业中，华**未对从业人员开展安全教育，作业前未对作业现场进行检查，作业时未亲自在现场组织施工。华**是此次事故的主要责任人。

华**以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五款和《安全生产违法行为行政处罚办法》第六十八条规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第六十八条和《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定，建议由县应急局给予华**行政处罚；对其冒用资质、私刻公章行为移送公安机关处理。

5.胡**，**糖厂锅炉维修项目施工工人。胡**在施工作业中违反操作规程，违章作业导致事故发生，是此次事故的直接责任人。因胡**在此次事故中死亡，建议不再追究相关责任。

六、防范措施和建议

**糖厂“11·24”事故代价较大，教训较为深刻。为防范类似生产安全事故的发生，确保生产安全，现提出以下整改防范措施建议：

（一）提高政治站位，牢固树立安全发展理念。全县各乡（镇）、县直各有关部门、各企事业单位要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述，把习近平总书记关于安全发展理念、红线意识、底线思维、责任体系、防控风险等方面的重要指示落实到安全生产各项工作中。要按照党中央、国务院，省、市、县关于安全生产工作的决策部署，牢固树立风险意识，建立风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，把风险挺在隐患前面，把隐患挺在事故前面。要担负起防范化解重大风险的政治责任，深刻领会以人民为中心的思想，牢固树立安全发展理念，弘扬生命至上、安全第一的思想。要准确把握和认识当前安全生产形势的复杂性、多变性，保持如履薄冰、如临深渊的工作状态，时刻绷紧安全生产这根弦。

（二）吸取事故教训，全面落实安全生产主体责任。全县各工矿商贸企业要深刻吸取**糖厂“11·24”事故教训，举一反三，进一步落实安全生产主体责任。要建立健全各层级、各部门以及关键岗位人员安全生产责任制，制定责任清单，强化安全责任的考核标准及奖惩。要确保安全投入到位，加大隐患排查治理力度，不断强化企业安全生产保障，依法为从业人员购买工伤保险。要确保安全培训到位，切实加强“新进、转岗或从事新工艺”的作业人员、安全管理人员、特种作业人员专业安全生产知识培训。要确保安全管理到位，严格安全生产制度管理和安全设施设备管理以及现场重大危险源管控，提高安全生产管理水平。**糖厂要结合此次事故，对企业安全风险隐患开展一次大排查大整治，特别要针对自制提升机等自制设备进行一次全面清理清查，坚决杜绝无资质及质量不合格产品进入生产环节进行生产。各行业主管部门要依法督促企业严格落实主体责任，做好风险源点排查，建立风险隐患清单，完善安全生产责任制和各项规章制度。

（三）强化发包承包单位安全管理责任，抓实项目施工安全管理。全县工程项目建设单位要进一步提高认识，全面落实安全生产各项工作制度。发包单位要强化承包单位安全生产工作的统一协调、管理工作，加强源头把控，认真审核承包单位资质和安全管理的能力与现状；要签订安全生产管理协议，约定双方各自的安全管理职责；要开展安全技术交底和生产装置危险源辨识，明确管控措施和责任人；要加强安全教育和管理，提高外来作业人员安全生产意识和技能。承包单位要严格落实安全生产主体责任，全方位做好安全生产管理工作；要加强施工现场安全管理，施工前要开展风险辨识，并落实隔离、警示、专业监护等措施；要强化应急处置，编制现场应急处置方案，并纳入发包单位应急管理体系，一旦发生事故，迅速报告，服从统一指挥和救援。**糖厂在今后的建设项目外包中，要加强建设项目承包方的安全管理，认真签订安全管理协议，细化安全管理职责，不具备安全生产条件的施工作业队伍要坚决清理出场。

（四）加强隐患排查，切实履行属地和部门安全监管责任。全县各乡（镇）、县直各有关部门、各企事业单位要认真落实安全生产“三管三必须”和“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，认真履行地方政府属地管理和主管部门行业监管责任，结合各行业各领域安全生产特点，进一步细化工作措施，突出工作重点，扎实开展安全隐患排查治理，确保安全生产平稳有序。**乡人民政府要认真落实地方政府属地监管责任，深刻吸取事故教训，举一反三抓好辖区安全生产各项工作。工信、应急部门要按照安全生产“三管三必须”要求，加强对**糖厂安全生产工作的指导，进一步加大检查力度，督促企业切实履行安全生产主体责任，强化日常安全生产管理，及时整改存在问题。

（五）重视应急管理工作，加大事故警示教育力度。全县各乡 （镇）、县直各有关部门要深刻认识企业应急管理工作的重要性和必要性，督促辖区企业进一步完善应急机构、强化应急预案体系建设、建立专兼职应急救援队伍、配齐应急设施装备物资、健全应急制度，深化应急管理软硬件建设，提升企业应急能力。要充分利用各种宣传媒介，充分发挥事故警示教育作用，督促辖区重点企业通过开展事故大反思、大讨论，对全体职工进行事故警示教育，切实增强企业员工安全意识，真正做到“一地出事故、全县受教育，一地有隐患、全县受警示”。