各村、社区，镇直有关单位：

现将《昌宁县防贫保险实施方案（试行）》转发给你们，并提出以下要求，请一并贯彻执行。

一、成立机构，加强领导

实施防贫保险是防止人民群众因病、因灾、意外等因素致贫返贫的重要举措，是实现贫困人口稳定脱贫的重要保障。为切实强化防贫保险实施工作的组织领导，决定成立昌宁县大田坝镇防贫保险实施工作协调领导小组，组成人员如下：

组 长：董繁华 镇人民政府镇长

副组长：瞿良荣 镇人大主席

成 员：马 湖 镇党委副书记

王 帅 镇纪委书记

郭 斌 镇党委委员、镇人民政府副镇长

罗正良 镇党委委员、武装部长

屈尚增 镇人民政府副镇长

张家勇 镇人民政府副镇长

韩玉珠 镇财政所所长

李仙梅 镇司法所所长

鲁会银 镇扶贫办副主任

张 华 镇卫生院副院长

陈海兵 镇农业中心副主任

王国锋 镇水务站站长

周要全 镇林业中心干部

陈东旭 农商行大田坝支行行长

段朝旭 大田坝中学校长

施赵员 湾岗九年制学校校长

字浩武 镇中心完小校长

罗发红 大田坝社区总支书记

肖文龙 文沧村总支书记、主任

瞿德强 华严村总支书记

潘琦云 清河村总支书记、主任

鲁凤珊 新寨村总支书记、主任

李志刚 湾岗村总支书记

领导小组下设办公室在镇扶贫办，由瞿良荣同志兼任办公室主任，负责处理日常事务。

二、明确时限，抓好落实

（一）宣传发动，收缴保费（2019年9月6日至9月30日）。各村（社区）、挂包单位、挂包责任人配合，做好实施防贫保险的宣传发动工作，向辖区群众宣传参保的重要意义，讲解参保范围、保障内容、理赔方式等，动员群众积极参与投保。各村（社区）具体负责向群众收取每人8元保险费（保险费16元/人·年，其中：市财政补贴4元/人·年，县财政补贴4元/人·年，被保险人缴纳8元/人·年），9月30日前完成保险费收缴工作，并上缴合作保险公司，确保参保率达到98%以上。

（二）协调配合，做好服务（2019年10月1日至2020年9月30日）。参保后，各村（社区）、镇真有关单位和部门切实强化协调沟通，按照《昌宁县防贫保险实施方案（试行）》有关内容，畅通信息渠道，及时掌握农户因病、因灾、意外造成损失情况，指导、协助农户做好理赔工作，发挥防贫保险作用，确保参保对象得到保险赔付保障。

三、有关要求

（一）强化组织领导。各村（社区）要切实提高实施防贫保险的思想认识，强化组织领导，并明确1名村级业务人员，便于工作协调对接。业务人员名单请于2019年9月10日前报镇扶贫办，联系人：于飞，联系电话：0875-7819208，邮箱：dtbxbgs@163.com。

（二）明确相关事项。一是防贫保险保费以村（社区）为单位收缴、9月30日前各村（社区）统一将附件3《昌宁县防贫保险个人自付保险费收取清单》电子档和资金上缴镇扶贫办，镇扶贫办统一存入镇财政所账户，再上缴保费及参保人员名册。二是此前上缴的每户150元防贫保险仍然有效，有效期至2020年1月31日，在此期间发生的保险理赔事项应分别报相应合作保险公司。

（三）强化督查考核。县委县政府已将防贫保险纳入2019年扶贫开发成效考核内容之一，各村（社区）要高度重视。9月10日至30日，各村（社区）每5天各向镇扶贫办上报一次防贫保险费收缴情况，再由镇扶贫办汇总后向县扶贫办上报一次防贫保险费收缴情况。

大田坝镇人民政府

2019年9月6日

（此件公开发布）

昌宁县防贫保险实施方案（试行）

为探索建立防止贫困发生的长效机制，实现贫困人口长期稳定脱贫，巩固提升脱贫攻坚成果，制定如下实施方案。

一、保障方式

以防止全县乡村户籍人口因病、因灾致贫或返贫为重点，由市、县财政补贴和保险对象共同承担缴纳保费，由保险公司负责理赔运营管理，探索建立全县防贫保险机制。

二、防贫对象、投保人、保险人、被保险人

（一）防贫对象

1.因疾病（意外）住院医疗保险救助的对象为全县乡村户籍人口中医疗保障扶贫对象（建档立卡贫困人口、农村特困人员、农村低保对象、农村贫困残疾人）以外的人员。

2.因自然灾害住房损失和意外事故死亡的保险救助对象为本县所有乡村户籍人口。

（二）投保、被保险人、保险人

1.投保人：昌宁县人民政府扶贫开发办公室与防贫对象。

2.被保险人：防贫对象。

3.保险人：中国太平洋财产保险股份有限公司昌宁县支公司

三、保险范围及赔付标准

（一）因疾病（意外）住院医疗保险救助

被保险人因罹患疾病或遭受意外伤害在医疗机构住院治疗，实际支付的符合城乡居民基本医疗保险报销范围的费用，已按城乡居民基本医疗保险、大病保险等取得医疗费用补偿后的自费部分，保险公司按以下标准给付防贫保险救助金：

注：起付线以上一年度全市农村居民人均可支配收入为基准。

（二）因自然灾害住房损失救助

因火灾、爆炸、自然灾害（包括雷击、台风、暴风、暴雨、龙卷风、雪灾、雹灾、冰凌、泥石流、崖崩、滑坡、地面突然塌陷）所导致农村居民常住的生活住房（即正房，指房屋中以居住为目的且正在使用的居民住房，不含临时储物用房、养殖用房、灶房等附属设施）部分损失、倒塌或判定全损的，住房总受损金额经农村民房灾害保险赔付后的部分，按以下标准给付防贫保险救助金：

注：住房总受损金额以农村民房灾害保险定损金额为准（建档立卡贫困户参保对象，在2019年10月1日至2020年1月31日期间如遭受损失涉及主要住房，由中国人民财产保险公司昌宁县支公司和中国太平洋财产保险股份有限公司昌宁县支公司共同查勘，损失在中国人民财产保险公司昌宁县支公司先行赔付后，剔除起付线，再由中国太平洋财产保险股份有限公司昌宁县支公司按实际金额的给付比例进行赔付。）

（三）因意外事故死亡保险救助

因遭受意外伤害且自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因死亡的，保险公司按以下标准给付防贫保险救助金：

注：建档立卡贫困户参保对象，在2019年10月1日至2020年1月31日期间，遭受意外事故死亡的，可同时向中国人民财产保险公司昌宁县支公司和中国太平洋财产保险股份有限公司昌宁县支公司申请理赔。

四、责任免除

（一）因下列原因之一，直接或间接造成被保险人身故、残疾、医疗费支出的，保险公司不负任何给付防贫救助金责任：

1.被保险人故意自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。

2.因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀。

3.被保险人违法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施。

4.被保险人未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物。

5.被保险人因意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡的。

6.被保险人从事高风险运动、参加任何职业或半职业体育运动期间。

7.被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响。

8.被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车。

9.战争、军事行动、暴动或武装叛乱。

10.任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射。

11.恐怖袭击。

（二）下列费用，保险公司不负任何给付防贫救助金责任：

1.用于矫形、整容、美容、器官移植或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等）的费用。

2.被保险人体检、疗养、心理咨询或康复治疗的费用。

3.交通费、住宿费、生活补助费，及被保险人的误工补贴费。

4.被保险人因发生工伤事故、医疗事故、医患纠纷、患职业病、或遭受其他第三方民事损害事故产生的医疗费用。

（三）下列原因造成的损失、费用，保险公司不负责给付防贫救助金：

1.被保险人或其家庭成员的故意、重大过失行为。

2.地震、海啸及其次生灾害。

3.自然磨损、内在或潜在缺陷、自然损耗、物质本身变化、自燃、自热、霉烂、受潮、鼠咬、虫蛀、鸟啄、氧化、锈蚀、渗漏、烘焙。

五、保费标准及支付方式

（一）保费标准

保险费以16元/人·年投保，其中：市级财政补贴4元/人·年，县级财政补贴4元/人·年，被保险人缴纳8元/人·年，市、县财政补贴资金按实际投保人数配套拨付资金。

（二）保费支付方式

各乡镇组织乡村户籍人口进行投保，中国太平洋财产保险股份有限公司昌宁县支公司按8元/人·年收取保费；县扶贫办按实际参保人数分别申请市级财政补贴4元/人·年、县级财政补贴4元/人·年，待市、县财政补贴资金到位后拨付中国太平洋财产保险股份有限公司昌宁县支公司，农户自缴部分应于2019年9月30日前由各乡镇按实际投保人数应收尽收。

六、赔付流程

（一）赔付申请

由本人或其亲属填写《昌宁县防贫保险救助申请表》，向保险公司提出保险救助申请。

（二）调查审核

保险公司派出调查员进行调查，形成调查结论，并经村民（社区居民）委员会、乡（镇）人民政府、县扶贫办、保险公司审核出具意见。

（三）赔款理算

保险公司根据损失情况核算救助金额。

（四）公告公示

保险公司将拟救助对象、救助金额等信息，在村、组进行公示5天。

（五）审批支付

公示无异议的，保险公司在5个工作日内完成审批并支付救助金。

（六）整理归档

保险公司对防贫保险救助的案件进行编号归档备查。每季度将工作开展情况报县扶贫开发领导小组办公室。

七、投保方式

根据市级统一招标结果，合作保险公司为中国太平洋财产保险股份有限公司昌宁县支公司，由县扶贫办与合作保险公司签订合同，具体负责开展工作。

八、风险承担

（一）结余处理

保险公司坚持保本经营原则，在完整年度保险运营期结束后，保险公司将盈余(盈余=实收总保费-实际赔付金额-运营服务费，运营服务费按保费总额的0.01%进行核算)结转为下一年度保险费或由县扶贫开发领导小组研究用于贫困户、贫困风险户救助。

（二）风险调节

1.实施期内，如遇国家、省、市对涉及防贫保险相关政策调整时，各方应及时协商对昌宁县防贫保险相关方案进行调整。

2.合作保险公司须在开展防贫保险业务前，向县扶贫办提交防贫保险风险调控预案进行审核确认。

3.合作保险公司在开展防贫保险业务时，防贫保险理赔总费用达到总保费的80%时，合作保险公司须向县扶贫办书面汇报保险服务情况。县扶贫办与合作保险公司根据防贫保险风险调控预案协定进行风险调节，以保证项目有序开展。

九、争议解决

1.赔付争议解决由中国太平洋保险股份有限公司与昌宁县人民政府扶贫开发办公室在合同中约定。

2.按中国保险法规定进行赔偿，如有争议，可向当地人民法院提起诉讼。

十、保险期限

本实施方案自2019年10月1日起保，试行一年。

附件：1.昌宁县防贫保险项目服务手册；

2.昌宁县防贫保险救助金申请表；

3.昌宁县防贫保险个人自付保险费收取清单。

附件1

昌宁县防贫保险项目服务手册

前言

为全面落实中共中央、国务院《关于打赢脱贫攻坚战的三年行动的指导意见》（中发〔2018〕16号）和中国保监会、国务院扶贫办《关于做好保险业助推脱贫攻坚工作的意见》（保监发〔2016〕44号）的工作部署，探索和创新保险扶贫的有效方式，发挥商业保险在助力脱贫攻坚方面的良好作用，确保保险扶贫工作取得实效。根据保山市委、市政府提出的“未贫要防”的决策部署，在全力脱贫攻坚的基础上，科学建立精准防贫长效机制，有效防止因灾、因病、因意外身故造成的贫困或重反贫困，主动控制贫困增量，进一步推动全市精准防贫，全面助力脱贫攻坚工作。

第一部分 保险概况

1.1、防贫对象、投保人、保险人、被保险人

1、防贫对象

全县乡村户籍人口。

2、投保人、被保险人、保险人

投保人：昌宁县人民政府扶贫开发办公室。

被保险人：防贫对象，最终以投保人提供并确认的名单为准。

保险人：中国太平洋财产保险股份有限公司昌宁支公司。

1.2保障对象

1、因疾病（意外）住院医疗保险救助的对象为全市乡村户籍人口中医疗保障扶贫对象（建档立卡贫困人口、农村特困人员、农村低保对象、农村贫困残疾人）以外的人员。

2、因自然灾害住房损失和意外事故身故的保险救助对象为本市所有乡村户籍人口。

1.3保障责任及赔付标准

1、因疾病（意外）住院医疗保险救助

被保险人因罹患疾病或遭受意外伤害在医疗机构住院治疗，实际支付的符合城乡居民基本医疗保险报销范围的费用，已按城乡居民基本医疗保险、大病保险等取得医疗费用补偿后的个人支付部分，按以下标准进行赔付：

注：起付线以上一年度全市农村居民人均可支配收入为基准。

起付线11,280元/人·年是指：年度内累计医保范围内的个人支付费用超过11,280元时，防贫保险对于11,280元以上的部分进行救助。

计算公式=（医保范围内的自付部分-起付线11,280）×70%

例1：甲生病住院，扣除城乡居民基本医疗保险、大病保险补偿后，符合城乡居民基本医疗保险报销范围内的个人支付部分为41,280元，扣除11,280元/人·年的起付线金额后剩余30,000元，按70%赔付，即赔付21,000元。

例2：乙生病连续住院多次，第一次扣除城乡居民基本医疗保险、大病保险补偿后，符合城乡居民基本医疗保险报销范围内的个人支付部分为5,000元；第二次扣除城乡居民基本医疗保险、大病保险补偿后，符合城乡居民基本医疗保险报销范围内的个人支付部分为5,500元；第三次扣除城乡居民基本医疗保险、大病保险补偿后，符合城乡居民基本医疗保险报销范围内的个人支付部分为3,000元，三次累计个人支付部分13,500元/人，扣除11,280元/人·年的起付线金额后剩余2,220元，按70%赔付，即赔付1,554元。

2、因自然灾害住房损失救助

因火灾、爆炸、自然灾害（包括雷击、台风、暴风、暴雨、龙卷风、雪灾、雹灾、冰凌、泥石流、崖崩、滑坡、地面突然塌陷）所导致农村居民常住的生活住房（即正房，指房屋中以居住为目的且正在使用的居民住房，不含临时储物用房、养殖用房、烤房等附属设施）部分损失、倒塌或判定全损的，按以下标准进行赔付：

注：农村民房屋倒塌或推定全损的认定标准及损失确定：

倒塌或判定全损：

1、土木结构：因保险事故导致房屋基础严重受损、木骨架烧毁或者严重变形，楼板、木板墙严重受损、墙体完全倒塌、房内地面严重受损、瓦房面完全受损、必须拆除重建的房屋，损失金额以实际损失为准，按照70%的比例进行赔付，赔偿金额不超过年度累计限额50,000元/户。

2、砖木结构（空心砖、红砖）：因保险事故导致房屋基础严重受损、木骨架严重变形或者倒塌和烧毁，楼板、木板墙烧毁或者严重变形、砖墙完全倒塌或严重受损、瓦房面完全损坏，楼板、木板墙烧毁或严重变形、房内地面严重受损、必须拆除重建的房屋，损失金额以实际损失为准，按照70%的比例进行赔付，赔偿金额不超过年度累计限额50,000元/户。

3、砖混结构：因保险事故导致房屋基础严重受损、梁柱严重损伤、板体严重损伤、墙体严重受损或倒塌、门窗严重损坏、楼地面严重受损、必须拆除重建的房屋，损失金额以实际损失为准，按照70%的比例进行赔付，赔偿金额不超过年度累计限额50,000元/户。

4、框架结构：因保险事故导致房屋基础严重受损、梁柱严重损伤、板体严重受损、墙体严重受损或者倒塌、楼地面严重受损、门窗严重损坏、必须拆除重建的房屋，损失金额以实际损失为准，按照70%的比例进行赔付，赔偿金额不超过年度累计限额50,000元/户。

部分损失：定损金额以农村民房灾害保险定损金额为准。

计算公式=（定损金额-起付线10,000元/户·次）×70%

例3：丙住房因火灾导致生活住房（正房）部分损失，核定损失金额为30,000元，扣除10,000元/户·次的起付线金额后剩余20,000元，按70%赔付，即赔付14,000元。

3、因意外事故身故保险救助

因遭受意外伤害且自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，按以下标准进行赔付：

注：意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

例：丁今年16岁，因溺水身亡，赔付20,000元。

1.4保险费及前期工作流程

1、保险费

防贫保险费为16元/人·年，其中：市级财政补贴4元/人·年，县（市、区）级财政补贴4元/人·年，被保险人自行缴纳8元/人·年。

2、前期工作流程

（1）印制宣传资料，服务手册按乡（镇）、行政村发放，明白书按户发放；

（2）由政府牵头，保险公司组织召开县、乡两级工作启动会；

（3）保险公司配合当地政府按合同要求确定被保险人名单，被保险人确定必须通过村、乡（镇）、县（市、区）三级确认；

（4）展开资料发放、信息收取和保费收取工作；

（5）自缴保费收取工具：保险公司与政府协商确定的方式；

（6）配套资金的申请；

（7）保险公司承保出单。

1.5保险期限

一年，2019年10月1日零时起至2020年9月30日二十四时止。

第二部分 索赔须知

2.1疾病（意外）住院医疗保险救助

2.1.1医保即时结算

被保险人因疾病（意外）住院治疗后出院结算时，防贫保险救助金直接由保险公司与医保中心或定点医院结算，被保险人只需支付超出防贫保险救助保障范围外的费用。

2.1.2医保非即时结算

被保险人因疾病（意外）住院治疗后出院，自行支付全部医疗费用后，在医保中心报销符合城乡居民基本医疗保险、大病保险医疗费用的同时，即可向保险公司申请防贫保险救助金。

2.1.3其它情况

被保险人因疾病（意外）住院治疗后出院结算时，防贫保险救助金未直接由保险公司与医保中心或定点医院结算的，被保险人可通过村委会或直接向保险公司申请防贫保险救助金。

2.1.4公告公示

通过保险公司指定公众号在事后批量对救助情况进行公示。

2.2意外身故保险救助

2.2.1报案申请受理

被保险人亲属向所在村委会报案或直接向保险公司报案。

2.2.2理赔调查

村委会协助保险公司完成理赔调查工作并填写《防贫保险救助金申请表》，对有必要的赔案进行现场调查或复查。

2.2.3单证收集

被保险人亲属或村委会配合保险公司完成单证收集工作。

2.2.4赔款理算

保险公司根据收集到的相关资料、理赔调查结果及保险责任，计算防贫保险救助金赔偿金额。

2.2.5公告公示

保险公司定期将救助补偿清单分发至村委会进行公示，为期五天。公示无异后，报市（县、区）及乡（镇）扶贫办备案，乡（镇）将救助补偿清单、《防贫保险救助金申请表》，盖章确认后与公示照片一同交保险公司。

2.2.6赔款支付

保险公司通过网银转账形式向相关受益人及时支付防贫保险救助金。

2.3自然灾害住房损失救助

2.3.1报案申请受理

被保险人（或其亲属）向保险公司报案或向所在村委会报案，村委会向保险公司报案。

2.3.2查勘定损

保险公司完成查勘定损工作并填写《防贫保险救助金申请表》，对有必要的赔案进行现场查勘或复勘。

2.3.3单证收集

被保险人（或其亲属）或村委会配合保险公司完成单证收集工作。

2.3.4赔款理算

保险公司根据收集到的相关资料、查勘定损结果及保险责任，计算防贫保险救助金赔偿金额。

2.3.5公告公示

保险公司定期将救助补偿清单分发至村委会进行公示，为期五天。公示无异后，报市（县、区）及乡（镇）扶贫办备案，乡（镇）将救助补偿清单、《防贫保险救助金申请表》，盖章确认后与公示照片一同交保险公司。

2.3.6赔款支付

保险公司通过网银转账形式向相关受益人及时支付防贫保险救助金。

第三部分 索赔单证须知

3.1疾病（意外）住院保险救助

即时结算的，实现系统实时对接后，免单证。

非即时结算与其它情况的，需要提供的单证有：医疗发票（收据）、医保结算单、病历、费用清单、身份证、银行卡等相关资料。

3.2意外死亡保险救助

1、保险金给付申请书；

2、保险金申请人的身份证明；

3、公安部门出具的被保险人户籍注销证明；

4、中华人民共和国境内二级以上（含二级） 或保险公司认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书；

5、若被保险人为宣告死亡，保险金申请人应提供中华人民共和国法院出具的宣告死亡证明文件，事发当地政府有关部门（公安、交警、应急等）出具的意外伤害事故证明；

6、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；

7、提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件，受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等资料。

3.3自然灾害住房损失救助

1、保险金给付申请书；

2、出险证明；

3、房屋损失清单；

4、户口簿或者身份证及复印件；

5、房屋产权证及复印件、无产权证必须出具乡镇一级以上的相关证明；

6、现场照片。